How To Conquer Achilles Insertional Calcific Tendinosis

Die Achilles Insertional Calific Tendinosis kann sowohl bei aktiven als auch bei sitzenden Patienten Schmerzen im hinteren Fersenbereich verursachen und kann durch Aktivität oder Schuhwerk verschlimmert werden. Dementsprechend gibt dieser Autor einen Überblick über die Schlüssel zur Diagnose, bietet Einblicke in die konservative und chirurgische Behandlung und stellt zwei aufschlussreiche Fallstudien vor.

Schmerzen in der hinteren Ferse sind eine häufige Ursache für Schmerzen und Behinderungen, die von Hochleistungssportlern bis hin zu übergewichtigen und sitzenden Menschen reichen. Bei jeder Patientenpopulation, die von dieser Erkrankung betroffen ist, gibt es unterschiedliche Herausforderungen in Bezug auf die Behandlung und die Erwartungen des Einzelnen.

Es gibt eine Reihe von verschiedenen klinischen Entitäten, die für den hinteren Fersenschmerz verantwortlich sind, einschließlich der Achilles-Insertions-Kalktendinose. Diese Erkrankung ist durch das Vorhandensein einer verkalkten Masse in der distalen Achillessehne an ihrer Ansatzstelle am hinteren Kalkaneus gekennzeichnet. Es können lokale Erytheme und Ödeme zusammen mit einem entzündeten retrocalcanealen Schleimbeutel vorhanden sein. Personen mit dieser Erkrankung klagen über Steifheit in der Achillessehne nach einer Periode der Inaktivität oder morgens, wenn sie zum ersten Mal gehen. Aktivitäten wie Laufen oder Springen verschlimmern den Zustand und zwingen den Betroffenen oft zum Aufhören.

Auch bestimmte Arten von Schuhwerk sind problematisch. Bekleidungsschuhe mit einer steifen Fersenkappe können an der Stelle reiben, was zu Irritationen und Blasenbildung führt. Andere Arten von Schuhen für Sportarten wie Eishockey-Schlittschuhe oder Skistiefel können aufgrund der engen und steifen Fersenkappe erhebliche Probleme verursachen. Die Patienten können diese jedoch oft so modifizieren, dass sie der Ausstülpung gerecht werden.1

Die Belastung der Achillessehne während der Beanspruchung führt zu den ersten mikroskopischen intratendinösen Veränderungen, die eine Mikrozerrung der Sehnen hervorrufen, was zu einer lokalisierten Kollagendegeneration mit nachfolgender mukinoider Degeneration oder Fibrose führt.2 Das Paratenon kann in den Prozess involviert sein und sich chronisch entzünden, verdicken und fibrotisch werden.3 Mit der Zeit kann die Differenzierung der Sehnen zur Entwicklung einer verkalkten Masse innerhalb der Substanz der Achillessehne führen. In anderen Fällen hat es den Anschein, dass sich ein hinterer Fersensporn vom Fersenbein gelöst hat oder gebrochen ist.

Um die Achillessehne zu untersuchen, führten die Forscher eine Studie durch, um festzustellen, ob Sehnenproben, die von Patienten mit kalzifizierter Insertionstendinopathie der Achillessehne entnommen wurden, Merkmale einer fehlgeschlagenen Heilungsreaktion aufwiesen.4 Die Studie untersuchte auch, ob diese Tenozyten abnormale Mengen an Typ-II-Kollagen in diesem Bereich produziert hatten. Die Studienautoren entnahmen Sehnenproben von acht ansonsten gesunden männlichen Personen (Durchschnittsalter 47,5 ± 8,4 Jahre, Spanne von 38 bis 60 Jahren), die wegen kalzifizierter insertioneller Achillessehnenentzündung operiert wurden, und von neun männlichen Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes an kardiovaskulären Ereignissen starben (Durchschnittsalter 63,1 ± 10,9 Jahre). Die Forscher nahmen eine histochemische, immunhistochemische und immunzytochemische Auswertung der Sehnen vor.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Tenozyten aus den Sehnen der Patienten mit kalzifizierter insertioneller Achillessehnenerkrankung eine chondrale Metaplasie aufwiesen und abnorm hohe Mengen an Kollagen Typ II und III produzierten.4 Die Autoren schlussfolgerten, dass die veränderte Produktion von Kollagen ein Grund für die in der Studie beschriebenen histopathologischen Veränderungen sein könnte. Bereiche mit kalzifizierter Insertionstendinopathie der Achillessehne wurden abnormalen Belastungen ausgesetzt. Diese Sehnen sind möglicherweise weniger widerstandsfähig gegenüber Zugkräften. In weiteren Studien sollte untersucht werden, warum manche Sehnen diese Veränderungen aufweisen.

Bei der Untersuchung des Patienten kann ein Knöcheläquinus festgestellt werden, der ebenfalls ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung der Erkrankung sein kann. Man würde eine solide Masse oder Beule in der hinteren Ferse erkennen. Der Schmerz tritt typischerweise bei seitlicher Kompression der Masse auf.

Die Palpation in der retrocalcanealen Region kann auch Schmerzen aufgrund eines entzündeten Schleimbeutels hervorrufen. Wenn man die Masse palpiert und den Fuß in Dorsalflexion und Plantarflexion bringt, bewegt sich die Masse, was darauf hindeutet, dass sie sich innerhalb der Achillessehne befindet. Im Röntgenbild ist eine große einzelne Verkalkung oder mehrere kleinere Verkalkungen posterior des Calcaneus im Bereich des Achillessehnenansatzes zu erkennen. Ein solider Sporn kann aus dem Kalkaneus hervorgehen.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine Tendinose mit Verkalkung innerhalb der Sehne. In chronischen Fällen kommt es auch zu einem Längsriss oder einer Ablösung der Sehne über der Verkalkung.

Einschlägige Erkenntnisse zur konservativen Behandlung

Die initiale konservative Behandlung der Erkrankung besteht aus Ruhe, um die Bewegung und Reizung der Sehne zu verringern. Das Vermeiden von stoßenden oder springenden Aktivitäten ist sehr wichtig. Bei einigen Patienten kann es vorteilhaft sein, einen abnehmbaren Gehgips zu tragen und eine leichte, nicht belastende Dorsal- und Plantarflexion des Sprunggelenks zuzulassen, um die Sehne in der Anfangsphase der Behandlung beweglich zu halten.

Eine Injektionstherapie mit einem Lokalanästhetikum kann die Schmerzen reduzieren. Wird die Injektion zwischen Paratenon und Achillessehne gesetzt, löst sie entzündliche Verklebungen auf. Die weitere Behandlung umfasst Physiotherapie, orale und topische nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Fersenerhöhungen in den Schuhen und Modifikationen des Schuhwerks.

Exzentrische Übungen des Gastro-Soleus-Komplexes sind zwar vorteilhaft für die Achillessehnen-Tendinopathie der mittleren Portion, sind aber in der Regel nicht so effektiv für die Insertionstendinopathie, können aber bei einigen Patienten die Schmerzen verringern.5 Eine hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie kann bei dieser Erkrankung ebenfalls Linderung verschaffen.

Emerging Insights On Surgical Repair

Wenn Patienten nach sechs Monaten nichtoperativer Behandlung keine Besserung erfahren, sollte man eine chirurgische Behandlung in Betracht ziehen. Je nach Zustand der Achillessehne kann man eine Exzision der Verkalkung oder eine Reparatur der Achillessehne mit Beugesehnen-Transfer zur Augmentation in Betracht ziehen. In einigen Fällen kann auch eine Fersenosteotomie erforderlich sein, um einen knöchernen Höcker am Fersenbein zu entfernen.

Johnson und Kollegen untersuchten das Ergebnis einer zentralen Sehnenspaltung bei der chirurgischen Behandlung von 22 Patienten mit kalzifizierter Achillessehneninsertion.6 Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 34 Monate, und die Chirurgen verwendeten routinemäßig Nahtanker, um den Sehnenansatz nach dem Débridement zu verstärken. Die Untersucher verwendeten den Knöchel-/Rückfuß-Score der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) und bewerteten den Schuhtragekomfort und die Rückkehr zur Arbeit.

Die Autoren fanden heraus, dass sich die Schmerzen signifikant von 7 Punkten präoperativ auf 33 Punkte postoperativ verbesserten.6 Die Funktion verbesserte sich signifikant von 36 Punkten auf 46 Punkte und der Knöchel-Rückfuß-Score verbesserte sich von 53 Punkten auf 89 Punkte. Das Alter der Patienten, älter oder jünger als 50 Jahre, hatte keinen Einfluss auf das Ergebnis. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass ein zentraler Sehnenspalt-Ansatz eine gute Schmerzlinderung mit verbesserter Funktion, besserem Schuhwerk und der Möglichkeit, ohne schmerzhafte postoperative Narben zu arbeiten, ergab.

Europäische Forscher untersuchten auch die chirurgische Behandlung aktiver Patienten mit rezidivierender kalzifizierter Insertions-Achillessehnen-Tendinopathie.7 Einundzwanzig Patienten (sechs Frauen) (21 Füße) (Durchschnittsalter 46,9 ± 6,4 Jahre) unterzogen sich einer chirurgischen Behandlung mit Entfernung des Kalkdepots. Knochenanker erleichterten den Wiedereinbau der Achillessehne.

Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 48,4 Monaten wurde bei einem Patienten eine weitere Operation notwendig.7 Elf Patienten berichteten über ein ausgezeichnetes und fünf über ein gutes Ergebnis. Die restlichen fünf Patienten konnten nicht zu ihrer normalen sportlichen Aktivität zurückkehren und hielten sich mit alternativen Maßnahmen fit. Die Ergebnisse des VISA-A-Fragebogens verbesserten sich bei allen Patienten deutlich von einem präoperativen Durchschnitt von 62,4 Prozent auf 88,1 Prozent postoperativ.

Die Forscher empfahlen die Ablösung der Achillessehne, um das Kalkdepot vollständig zu entfernen, und die Wiedereinführung der Achillessehne in den Kalkaneus mit Nahtankern.7 Bei keinem Patienten kam es zu einer traumatischen Ablösung der wieder eingeführten Sehne.

Kann eine frühzeitige Belastung zu besseren Ergebnissen führen?

Es gab einige Diskussionen über die postoperative Rehabilitation.

In einer aktuellen prospektiven Studie berichtete McWilliam über die frühe Belastung nach einer Operation bei Insertionstendinose der Achillessehne.8 An der Studie nahmen 26 Patienten mit kalzifizierter Insertionstendinose der Achillessehne teil, bei denen eine konservative Behandlung versagt hatte. Als die konservative Behandlung versagte, führten die Chirurgen eine vollständige Achillesablösung und ein Débridement sowie eine kalkaneale Osteotomie durch.

Zwei Wochen nach der Operation entfernten die Chirurgen die Fäden und ersetzten den Gips durch eine abnehmbare Version.8 Die Patienten benutzten außerdem Bänder als Widerstand und begannen mit passiven Kräftigungsübungen. Je nach Wohlbefinden legten die Patienten ihren Gipsverband nach sechs bis acht Wochen postoperativ ab. In den folgenden zwei Wochen begannen sie mit einer Physiotherapie, die Propriozeptions-, Bewegungs- und Kräftigungsübungen umfasste.

McWilliam fand heraus, dass sich die AOFAS-Scores für Knöchel und Rückfuß der Patienten von 69 Punkten präoperativ auf 87 Punkte postoperativ verbesserten, nachdem die Patienten sich einer Achillesablösung und -reparatur mit sofortiger Belastung unterzogen hatten.8 Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren berichtete er außerdem, dass 92 Prozent der Patienten über gute oder ausgezeichnete Ergebnisse mit dem Eingriff berichteten. Der gleiche Prozentsatz der Studienteilnehmer gab auch an, dass sie ihr gewünschtes Aktivitätsniveau erreicht hatten. Darüber hinaus gaben alle bis auf einen Patienten in der Gruppe an, dass sie sich der Operation erneut unterziehen würden, und nur 8 Prozent der Kohorte beurteilten ihr Operationsergebnis als mittelmäßig.

Fallstudie 1: Wenn eine aktive Seniorin Schmerzen in der hinteren Ferse hat

Eine sehr aktive 70-jährige Frau wurde mit Beschwerden in der hinteren Ferse in die Praxis überwiesen. Obwohl der Fersensporn schon seit einigen Jahren vorhanden war, sagte sie, dass er ihr erst im letzten Jahr Probleme bereitete.

Sie klagte über Schmerzen und Steifheit im hinteren Bereich der Ferse und des Knöchels, die nach dem Sitzen für etwas mehr als eine halbe Stunde anhielten. Wenn sie für längere Zeit auf den Füßen war, wurde der Bereich auch sehr wund. Schuhe wurden zu einem echten Problem, und sie musste Sandalen mit offenem Absatz tragen, da alle anderen Schuhe den Bereich scheuern und reizen würden.

Sie probierte eine Reihe von nicht-operativen Maßnahmen aus, darunter Physiotherapie, Fersenlifte und topisches Diclofenac-Gel 8%. Sie versuchte, ihre Schuhe und Wanderschuhe zu modifizieren, was aber wenig zur Linderung ihrer Schmerzen beitrug.

Die Patientin ist 1,70 m groß, wiegt 127 Pfund und ist Nichtraucherin. Sie ist sehr aktiv und wandert mit ihrer Senioren-Wandergruppe in den kanadischen Rocky Mountains.

Die orthopädische Untersuchung war unauffällig mit Ausnahme der hinteren Ferse, die einen vergrößerten Fersensporn mit lokalisiertem Erythem und Schmerzen bei Palpation des Bereichs aufwies.

Die Röntgenaufnahmen zeigen einen großen hinteren Fersensporn. Eine Ultraschalluntersuchung ergab einen Befund, der mit einer chronischen Tendinopathie der distalen Achillessehne mit einer mäßigen Entzündung des retrocalcanealen Schleimbeutels vereinbar war.

Der Patient lag in Vollnarkose in Bauchlage mit einem auf 300 mmHg aufgeblasenen Oberschenkel-Tourniquet und ich führte einen Mittellinienschnitt durch die hintere Achillessehne durch. Ich inzidierte das Paratenon und trennte es medial und lateral. Ich führte eine longitudinale Mittellinieninzision durch die Achillessehne bis zu ihrem Ansatz am hinteren Kalkaneus durch.

Indem ich die Inzision nach medial und lateral verlängerte, hob ich den distalen Achillessehnenansatz vom Calcaneus ab, um die Verkalkung freizulegen. Die medialen und lateralen Ansätze ließ ich intakt. Anschließend exzidierte ich die hypertrophe Achillessehne und der entzündete Schleimbeutel wurde am proximalen Rand des Operationsgebietes sichtbar.

Mit einer Sagittalsäge und einem Knochenraspel entfernte ich die Verkalkung und exzidierte dann den entzündeten Schleimbeutel. Ich setzte zwei Mitek GII-Anker (DePuy) in den hinteren Kalkaneus auf Höhe der Ansatzstelle der Achillessehne. Dann brachte ich Knochenwachs auf den freiliegenden Knochen auf und sicherte die Sehne mit der Naht am Calcaneus. Die weitere Reparatur der Sehne erfolgte mit einem 2-0 Vicryl.

Das Paratenon verschloss ich mit 3-0 Vicryl. Der Hautverschluss erfolgte mit 4-0 Nylon mit einer horizontalen Matratzennaht. Ich verband die Wunde in der üblichen Weise und legte eine hintere Gipsplatte an.

Der Patient wurde zwei Wochen lang nicht belastet. Bei der ersten postoperativen Visite entfernte ich die Platte und die Nähte und versorgte die Patientin mit einem herausnehmbaren Gehstiefel mit einer 1-Zoll-Fersenerhöhung.

Zu diesem Zeitpunkt durfte die Patientin aufstehen. Sie erhielt die Anweisung, den Schuh auszuziehen und zweimal täglich Bewegungsübungen zu machen, wobei sie die Plantarflexion gegen einen Widerstand mit einem chirurgischen Schlauch durchführen sollte. Die Übungen beginnen mit dem Fuß im 90-Grad-Winkel zum Bein, dann plantarflektiert die Patientin gegen einen Widerstand.

Alle zwei Wochen kam der Patient zur Beurteilung zurück und ich senkte die Fersenerhöhung um ¼ Zoll. Nach 10 Wochen begann die Physiotherapie. Ich entfernte den Stiefel nach 12 Wochen. Sie kehrte drei Monate postoperativ zurück. Sie zeigte gute Kraft und konnte mit leichtem Unbehagen einbeinig balancieren, wenn sie länger als zwei Stunden ging. Dies hielt sie nicht auf und sie konnte wieder mit ihrer Gruppe wandern.

Fallstudie zwei: Wenn ein sitzender Patient mit lang anhaltenden Fersenschmerzen kommt

Eine 47-jährige Lehrerin wurde mit einer sechsjährigen Vorgeschichte von Schmerzen in der hinteren Ferse in die Praxis überwiesen. Sie sagt, der Schmerz sei seit einigen Jahren intermittierend aufgetreten und sie trage regelmäßig Sandalen mit offenem Absatz, so dass sie das Problem in den Griff bekommen habe. Sie ist übergewichtig und gibt zu, sehr inaktiv zu sein.

Auf Empfehlung ihres Arztes begann sie zu trainieren, um Gewicht zu verlieren, da sie Bluthochdruck entwickelt hatte und in ihrer Familie Diabetes mellitus vorkommt. Um sich zu bewegen, begann sie zu laufen, einen Ellipsentrainer zu benutzen und zu schwimmen.

Steifigkeit und Schmerzen haben sich in der hinteren Ferse entwickelt. Sie hat bemerkt, dass die Beule größer geworden ist und zeitweise ziemlich rot aussieht. Selbst wenn sie ihre Sandalen mit offenem Absatz trägt, sagt die Patientin, dass der Fuß schmerzt. Auf Anraten eines Freundes versuchte sie eine Lasertherapie, die die Schmerzen nicht linderte.

Sie suchte ihren Hausarzt auf, der ihr einen Gehstiefel für vier Wochen empfahl. Die Schmerzen ließen nach, solange der Fuß im Schuh steckte, aber sobald die Patientin den Schuh auszog und ihr Trainingsprogramm wieder aufnahm, kehrten die Schmerzen zurück.

Die Patientin ist 1,70 m groß, wiegt 90 kg und ist Nichtraucherin. Sie hat eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, Schlafapnoe und gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD).

Die orthopädische Untersuchung ergab eine eingeschränkte Dorsalflexion des Sprunggelenks bei gebeugtem und gestrecktem Knie. Der Bewegungsumfang des Subtalargelenks war ebenfalls eingeschränkt und sie hatte einen halbstarren Vorfußvalgus. Der hintere Aspekt der Ferse wies eine Vergrößerung an der Insertionsstelle der Achillessehne mit lokalem Erythem und erheblichen Schmerzen bei Palpation der Region auf. Eine forcierte Dorsalflexion des Fußes reproduzierte ebenfalls den Schmerz. Die Röntgenbilder zeigen einen großen hinteren Fersensporn.

Eine Diskussion über die chirurgische Behandlung der Erkrankung konzentrierte sich auf die potenziell lange Genesungszeit, die bei übergewichtigen und sitzenden Personen mit dieser Erkrankung üblich ist. Ich schlug ihr vor, das Programm zur Gewichtsabnahme vor der Operation fortzusetzen, aber die Patientin gab an, dass die Schmerzen ihre Fähigkeit zu trainieren einschränken würden. Sie war sehr deprimiert, da sie sich seit dem Training besser fühlte.

Mit der Patientin unter Spinalanästhesie in Bauchlage und einem auf 350 mmHg aufgeblasenen Oberschenkeltourniquet führte ich eine Mittellinieninzision über der hinteren Achillessehne durch. Ich inzidierte das Paratenon und trennte es medial und lateral. Ich verlängerte die longitudinale Mittellinieninzision durch die Achillessehne bis zu ihrem Ansatz am hinteren Kalkaneus.

Indem ich die Inzision nach medial und lateral führte, hob ich anschließend den distalen Achillessehnenansatz vom Calcaneus ab, um die Verkalkung freizulegen. Die medialen und lateralen Ansätze ließ ich intakt. Eine minimale Verdickung der Achillessehne war vorhanden.

Ich entfernte die Verkalkung mit einer Sagittalsäge und einem Knochenzieher, brachte Knochenwachs auf den freigelegten Knochen auf und befestigte die Sehne mit der Achilles SutureBridge (Arthrex) am Calcaneus. Ich verwendete 2-0 Vicryl für die weitere Reparatur der Sehne und verschloss das Paratenon mit 3-0 Vicryl. Der Hautverschluss erfolgte mit 4-0 Nylon und einer horizontalen Matratzennaht. Ich verband die Wunde wie üblich und legte eine hintere Gipsplatte an.

Postoperativ nahm die Patientin gerinnungshemmende Medikamente ein und wurde zwei Wochen lang nicht belastet. Bei der ersten postoperativen Visite entfernte ich die Platte und die Nähte und versorgte die Patientin mit einem herausnehmbaren Gehstiefel mit einer 1-Zoll-Fersenerhöhung.

Zu diesem Zeitpunkt setzte die Patientin die Einnahme der gerinnungshemmenden Medikamente ab und durfte gehen. Sie erhielt die Anweisung, den Stiefel auszuziehen und zweimal täglich Bewegungsübungen und Plantarflexion gegen Widerstand mit einem chirurgischen Schlauch durchzuführen. Die Übungen beginnen mit dem Fuß im 90-Grad-Winkel zum Bein und dann mit der Plantarflexion gegen einen Widerstand.

Alle zwei Wochen sollte sie zur Untersuchung zurückkehren und die Fersenerhöhung um ¼ Zoll senken lassen. Nach 10 Wochen begann die Physiotherapie und nach 12 Wochen wurde der Stiefel entfernt. Drei Monate nach der Operation kam sie zurück und zeigte eine verbesserte Kraft. Sie konnte keine einbeinige Balance durchführen und zeigte immer noch einen antalgischen Gang.

Nach sechs Monaten nahm sie ihr Sport- und Abnehmprogramm wieder auf. Sie gab an, dass das Gehen etwas schmerzhaft war, aber sie konnte es tolerieren. Nach 12 Monaten kam sie zurück, nachdem sie 30 Pfund abgenommen hatte, und gab an, dass die Ferse fast völlig beschwerdefrei war.

Dr. Haverstock ist Abteilungsleiter und stellvertretender klinischer Professor für Chirurgie in der Abteilung für Podiatrische Chirurgie innerhalb der Abteilung für Chirurgie der medizinischen Fakultät der Universität Calgary in Calgary, Alberta. Er ist ein Fellow der American Society of Podiatric Dermatology.

Für weitere Informationen siehe „Current Concepts In Retrocalcaneal Heel Spur Surgery“ in der November 2009 Ausgabe von Podiatry Today oder „Keys To Diagnosing And Treating Achilles Insertional Pain And Retrocalcaneal Exostosis Pain“ in der September 2010 Ausgabe.

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