Como Conquistar Tendinose do Calcândrio de Aquiles

Tendinose do Calcândrio de Aquiles pode causar dores de calcanhar posteriores tanto em pacientes activos como sedentários, e pode ser agravada por actividade ou calçado. Consequentemente, este autor revê as chaves do diagnóstico, oferece conhecimentos sobre o tratamento conservador e cirúrgico, e fornece dois estudos de caso esclarecedores.

As dores nos calcanhares posteriores são uma causa comum de dor e incapacidade que afectam indivíduos desde o atleta de alto nível até aos obesos e sedentários. Em cada população de doentes afectados por esta condição, existem diferentes desafios relacionados com o tratamento e as expectativas do indivíduo.

Existem várias entidades clínicas diferentes responsáveis pela dor de calcanhar posterior, incluindo a tendinose calcária de Aquiles inserida. Esta desordem é caracterizada pela presença de uma massa calcificada no tendão distal de Aquiles no seu local de inserção no calcâneo posterior. O eritema e edema localizado pode estar presente juntamente com um saco bursal retrocalcaneal inflamado. Indivíduos com esta doença queixam-se de rigidez no tendão de Aquiles após um período de inactividade ou logo pela manhã, quando estão deambulando pela primeira vez. Actividades tais como correr ou saltar irão agravar a condição e muitas vezes forçar o participante a parar.

Certos tipos de calçado também serão problemáticos. Sapatos com um calcanhar rígido podem esfregar na área, causando irritação e formação de bolhas. Outros tipos de calçado para desportos como patins de hóquei no gelo ou botas de esqui podem causar problemas significativos devido ao contador de calcanhares apertados e rígidos. Contudo, os pacientes podem frequentemente modificá-los para acomodar a protuberância.1

A tensão colocada no tendão de Aquiles durante a carga resulta nas alterações intratendinosas microscópicas iniciais que produzem microtensão dos tendões, levando a uma degeneração localizada do colagénio com subsequente degeneração ou fibrose mucinoide.2 O paratenon pode estar envolvido no processo e tornar-se cronicamente inflamado, espessado e fibrótico.3 Com o tempo, a diferenciação dos tendões pode resultar no desenvolvimento de uma massa calcificada dentro da substância do tendão de Aquiles. Noutros casos, parece que um esporão posterior do calcâneo se separou ou fracturou do calcâneo.

Avaliando o tendão de Aquiles, os investigadores realizaram um estudo para determinar se amostras de tendões colhidas em pacientes com tendinopatia de Aquiles inserida no calcâneo apresentavam características de uma resposta de cura falhada.4 O estudo determinou também se estes tenócitos tinham produzido quantidades anormais de colagénio de tipo II nessa área. Os autores do estudo colheram amostras de tendões de oito indivíduos masculinos saudáveis (idade média 47,5 ± 8,4 anos, variando de 38 a 60 anos) que foram submetidos a cirurgia para a tendinopatia de Aquiles por inserção calcária e de nove pacientes masculinos que morreram de eventos cardiovasculares (idade média de 63,1 ± 10,9 anos) enquanto no hospital. Os investigadores obtiveram avaliação histoquímica, imuno-histoquímica e imunocitoquímica dos tendões.

Os resultados do estudo demonstraram que os tenócitos dos tendões de doentes com tendinopatia de Aquiles inserida no pacífico apresentavam metaplasia condral e produziam quantidades anormalmente elevadas de colagénio tipo II e III.4 Os autores concluíram que a produção alterada de colagénio pode ser uma das razões para as alterações histopatológicas descritas no estudo. As áreas de tendinopatia de Aquiles de inserção calcária têm sido sujeitas a cargas anormais. Estes tendões podem ser menos resistentes a forças de tracção. Estudos adicionais devem investigar a razão pela qual alguns tendões sofrem estas alterações.

O exame do paciente pode revelar um equinus do tornozelo, que também pode ser um factor predisponente no desenvolvimento da condição. Identificar-se-ia uma massa sólida ou um galo no calcanhar posterior. A dor está tipicamente presente com compressão da massa de um lado para o outro.

A palpação na região retrocalcaneal pode também reproduzir a dor devido a um saco bursal inflamado. Quando se palpa a massa e se coloca o pé através da dorsiflexão e da plantarflexão, a massa desloca-se e isto indica que reside dentro do tendão de Aquiles. Radiografias de película plana revelarão uma grande calcificação única ou múltiplas calcificações menores posteriores ao calcâneo na área de fixação do tendão de Aquiles. Um esporão sólido pode surgir do calcâneo.

A ressonância magnética (RM) revelará tendinose com calcificação dentro do tendão. O rasgamento longitudinal ou separação do tendão com calcificação também ocorrerá em casos crónicos.

Insights On Conservative Treatment

O tratamento conservador inicial da condição consiste em repouso para diminuir o movimento e a irritação do tendão. Evitar impacto ou actividades de saltos é muito importante. Para alguns pacientes, pode ser benéfico usar um gesso amovível e ao mesmo tempo permitir uma dorsiflexão suave e sem peso da articulação do tornozelo e uma plantarflexão para manter o tendão móvel na fase inicial do tratamento.

A terapia por injecção com um anestésico local pode reduzir a dor. Se se fizer a injecção entre o paratenon e o tendão de Aquiles, abrir-se-ão as aderências inflamatórias. O tratamento adicional incluirá fisioterapia, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides orais e tópicos, elevadores de calcanhar em sapatos e modificações de calçado.

Exercícios excêntricos do complexo gastroc-sola, embora benéficos para a tendinopatia de Aquiles de porção média, não são normalmente tão eficazes para a tendinopatia de inserção, mas podem diminuir a dor em alguns pacientes.5 A terapia com ondas de choque extracorporais de alta energia também pode proporcionar alívio para esta condição.

Insights On Surgical Repair

Se os pacientes não melhorarem após seis meses de cuidados não cirúrgicos, deve-se considerar a gestão cirúrgica. Dependendo da condição do tendão de Aquiles, pode-se considerar a excisão da calcificação ou reparação do tendão de Aquiles com transferência do tendão flexor para aumento. Em alguns casos, uma osteotomia do calcâneo também pode ser necessária para remover uma protuberância óssea no calcâneo.

Johnson e colegas avaliaram o resultado de uma abordagem de divisão do tendão central no tratamento cirúrgico de 22 pacientes com tendinose de Aquiles calcificada de inserção.6 O seguimento foi em média de 34 meses e os cirurgiões utilizaram rotineiramente âncoras de sutura para aumentar a inserção do tendão após o desbridamento. Os investigadores utilizaram a pontuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para o tornozelo/pé traseiro e avaliaram o conforto de uso do sapato e o regresso ao trabalho.

Os autores constataram que a dor melhorou significativamente de 7 pontos no pré-operatório para 33 pontos no pós-operatório.6 A função melhorou significativamente de 36 pontos para 46 pontos e a pontuação tornozelo/pé traseiro melhorou de 53 pontos para 89 pontos. A idade do paciente mais velho ou mais novo que 50 anos não afectou o resultado. Os investigadores concluíram que uma abordagem de divisão do tendão central produziu um bom alívio da dor com melhoria da função, desgaste dos sapatos e a capacidade de trabalhar sem cicatrizes dolorosas no pós-operatório.

Os investigadores europeus também avaliaram o tratamento cirúrgico de pacientes activos com a tendinopatia de Aquiles insercional recalcitrante.7 Vinte e um pacientes (seis mulheres) (21 pés) (idade média de 46,9 ± 6,4 anos) foram submetidos a tratamento cirúrgico com remoção do depósito calcificado. As âncoras ósseas facilitaram a reinserção do tendão de Aquiles.

Com um seguimento médio de 48,4 meses, um paciente necessitou de uma nova operação.7 Onze pacientes referiram um excelente resultado e cinco tiveram um bom resultado. Os restantes cinco pacientes não conseguiram regressar aos seus níveis normais de actividade desportiva e mantiveram-se em forma por meios alternativos. Os resultados do questionário VISA-A melhoraram consideravelmente em todos os pacientes, passando de uma média pré-operatória de 62,4% para 88,1% no pós-operatório.

Os investigadores recomendaram o desprendimento do tendão de Aquiles para a total excisão do depósito calcário e a reinserção do tendão de Aquiles no calcâneo com âncoras de sutura.7 Nenhum paciente sofreu um desprendimento traumático do tendão reatrelado.

Possibilitar a melhora dos resultados com o peso inicial?

Tem havido algum debate sobre a reabilitação pós-operatória.

Num estudo prospectivo recente, McWilliam relatou um peso precoce após cirurgia para tendinose de Aquiles por inserção.8 O estudo envolveu 26 pacientes com tendinose de Aquiles por inserção calcária que falharam no tratamento conservador. Quando o tratamento conservador falhou, os cirurgiões realizaram um descolamento e desbridamento completo de Aquiles, bem como uma osteotomia do calcâneo.

Com duas semanas de pós-operatório, os cirurgiões removeram as suturas e substituíram o gesso por uma versão removível.8 Os pacientes também utilizaram bandas para resistência e iniciaram exercícios de reforço passivo. Dependendo do seu nível de conforto, os pacientes descartaram os seus gessos com seis a oito semanas de pós-operatório. Nas duas semanas seguintes, começaram um regime de fisioterapia que incluía propriocepção, amplitude de movimento e exercícios de fortalecimento.

McWilliam descobriu que a pontuação do tornozelo/pé traseiro AOFAS dos pacientes aumentou de 69 pontos no pré-operatório para 87 pontos no pós-operatório, após os pacientes terem sido submetidos a um descolamento e reparação de Aquiles com um regime de suporte de peso imediato.8 Durante um acompanhamento médio de dois anos, também relatou que 92% dos pacientes relataram bons ou excelentes resultados com o procedimento. A mesma percentagem da coorte do estudo também disse ter atingido o nível de actividade desejado. Além disso, todos os pacientes do grupo, excepto um, relataram que iriam ser submetidos novamente à operação e apenas 8% da coorte julgou o seu resultado cirúrgico como justo.

Caso Estudo Um: Quando um idoso activo tem dor no calcanhar posterior

Uma mulher muito activa de 70 anos de idade recebeu um encaminhamento para o consultório com uma queixa de dor no calcanhar posterior. Apesar do facto de o esporão do calcanhar estar presente há vários anos, ela disse que só começou a causar-lhe alguns problemas no ano passado.

Ela queixou-se de dor e rigidez no aspecto posterior do calcanhar e tornozelo que duraria pouco mais de meia hora depois de se sentar. Se ela estivesse de pé durante um longo período de tempo, a área também ficaria muito dorida. O calçado tinha-se tornado um verdadeiro problema e ela viu-se obrigada a usar sandálias de calcanhar abertas, pois todos os outros sapatos esfregariam e irritariam a zona.

Experimentou várias modalidades não operacionais incluindo fisioterapia, elevadores de calcanhar e gel de diclofenaco tópico 8%. Ela tentou modificar os seus sapatos e botas de caminhada, mas isto pouco fez para aliviar a sua dor.

A paciente mede 1,5 metros de altura, pesa 127 libras e é uma não fumadora. Mantém-se muito activa, caminhando nas Montanhas Rochosas Canadianas com o seu grupo de caminhadas de idosos.

O exame ortopédico não foi notável, à excepção do calcanhar posterior, que tinha um esporão de calcanhar aumentado com eritema localizado e dor à palpação da área.

As radiografias demonstram um grande esporão de calcâneo posterior. Um ultra-som demonstrou resultados compatíveis com a tendinopatia crónica envolvendo o tendão distal de Aquiles com uma quantidade moderada de inflamação na bursa retrocalcaneal.

Com o paciente sob anestesia geral na posição prona com um torniquete da coxa inflado a 300 mmHg, efectuei uma incisão da linha média através do tendão posterior de Aquiles. Incisquei o paratenon e separei-o medialmente e lateralmente. Fiz uma incisão longitudinal da linha mediana através do tendão de Aquiles até à sua fixação no calcâneo posterior.

Prolongando a incisão medialmente e lateralmente, levantei a fixação distal do tendão de Aquiles do calcâneo para expor a calcificação. Deixei intactas as fixações mediais e laterais. Subsequentemente excisei o tendão hipertrófico de Aquiles e a bursa inflamada tornou-se visível na margem proximal do sítio cirúrgico.

Utilizando uma serra sagital e um rongeur ósseo, removi a calcificação e depois excisei o saco da bursa inflamada. Coloquei duas âncoras Mitek GII (DePuy) no calcâneo posterior ao nível do local de fixação do tendão de Aquiles. Em seguida, coloquei cera óssea no osso exposto e fixei o tendão ao calcâneo com a sutura. A reparação posterior do tendão ocorreu utilizando um vicryl 2-0.

Fechei o paratenon com vicryl 3-0. O fecho da pele ocorreu usando nylon 4-0 com uma sutura de colchão horizontal. Vesti a ferida de forma normal e apliquei uma placa de gesso posterior.

O paciente não suportou peso durante duas semanas. Na primeira consulta pós-operatória, removi a laje e as suturas, e coloquei o doente numa bota removível com um salto de 1 polegada.

Nesta altura, o paciente foi autorizado a andar de um lado para o outro. Recebeu instruções para remover a bota e realizar exercícios de movimento duas vezes por dia, perseguindo a plantarflexão contra a resistência com tubo cirúrgico. Os exercícios começam com o pé a 90 graus para a perna e depois a paciente plantarflexos contra a resistência.

De duas em duas semanas, o paciente voltava para avaliação e eu abaixava o calcanhar para cima em ¼ polegada. Com 10 semanas, a fisioterapia começou. Removi a bota às 12 semanas. Ela regressou aos três meses de pós-operatório. Demonstrou boa força e podia fazer o equilíbrio de um membro com ligeiro desconforto se andasse durante mais de duas horas. Isto não a impediu e ela voltou a caminhar com o seu grupo.

Caso Estudo Dois: Quando uma paciente sedentária apresenta com dores de calcanhar de longa duração

Uma professora de 47 anos de idade recebeu um encaminhamento para o consultório com um historial de seis anos de dores de calcanhar posteriores. Ela diz que a dor tinha sido intermitente na natureza durante alguns anos e usa regularmente sandálias de calcanhar abertas, pelo que tem sido capaz de gerir o problema. Ela é obesa e admite estar muito inactiva.

Por recomendação do seu médico, ela começou a fazer exercício físico para perder peso, pois tinha desenvolvido hipertensão e tem um forte historial familiar de diabetes mellitus. Para fazer exercício, começou a andar, usando um treinador elíptico e a nadar.

A rigidez e a dor desenvolveram-se no calcanhar posterior. Ela notou que o galo se tornou maior e tem por vezes uma aparência bastante vermelha. Mesmo quando ela usa as sandálias do calcanhar aberto, a paciente diz que o pé é doloroso. A conselho de uma amiga, ela tentou a terapia laser, que não aliviou a dor.

Ela viu o seu médico de família, que recomendou uma bota para caminhar durante quatro semanas. A dor diminuiu enquanto o pé estava na bota, mas assim que a paciente tirou a bota e retomou o seu programa de exercícios, a dor voltou.

A paciente tem 5 pés e 5 polegadas, pesa 272 libras e é uma não-fumadora. Ela tem um historial de hipertensão, apneia do sono e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

O exame ortopédico revelou dorsiflexão limitada da articulação do tornozelo com o joelho flexionado e estendido. A amplitude de movimento subtalar da articulação era também limitada e ela tinha um valgo do antepé semi-rígido. O aspecto posterior do calcanhar tinha um alargamento no local de inserção do tendão de Aquiles com eritema localizado e dor significativa à palpação da região. A dorsoflexão forçada do pé também reproduziu a dor. As radiografias demonstram um grande esporão calcaneal posterior.

Uma discussão sobre a gestão cirúrgica da condição centrada no potencial para uma longa recuperação, que é comum em indivíduos obesos e sedentários com esta condição. Sugeri que ela continuasse o programa de perda de peso antes da cirurgia, mas a paciente declarou que a dor estava a limitar a sua capacidade de exercício. Ela estava muito deprimida, pois começava a sentir-se melhor desde o exercício.

Com a paciente sob anestesia espinhal na posição prona e um torniquete da coxa inflado a 350 mmHg, efectuei uma incisão da linha média sobre o tendão posterior de Aquiles. Incisquei o paratenon e separei-o medialmente e lateralmente. Estendi a incisão longitudinal da linha média através do tendão de Aquiles até à sua fixação no calcâneo posterior.

Dirigindo a incisão medialmente e lateralmente, levantei subsequentemente a fixação distal do tendão de Aquiles do calcâneo para expor a calcificação. Deixei intactas as fixações mediais e laterais. Estava presente um espessamento mínimo do tendão de Aquiles.

Removi a calcificação com uma serra sagital e um rongeur ósseo, coloquei cera óssea no osso exposto e fixei o tendão ao calcâneo utilizando o Achilles SutureBridge (Arthrex). Utilizei vicryl 2-0 para a reparação posterior do tendão e fechei o paratenon com vicryl 3-0. O fecho da pele ocorreu com nylon 4-0 e uma sutura de colchão horizontal. Vesti a ferida de forma normal e apliquei uma placa de gesso posterior.

Postoperativamente, o paciente tomou medicação anticoagulante e não suportou o peso durante duas semanas. Na primeira consulta pós-operatória, removi a laje e as suturas, e coloquei o paciente numa bota removível com um salto de 1 polegada.

Nesta altura, o paciente deixou de tomar a medicação de anticoagulação e foi-lhe permitido andar de um lado para o outro. Recebeu instruções para remover a bota e realizar exercícios de movimento duas vezes por dia e plantarflexão contra a resistência com tubo cirúrgico. Os exercícios começam com o pé a 90 graus para a perna e depois plantarflexão contra a resistência.

De duas em duas semanas, ela voltava para avaliação e tinha o calcanhar levantado abaixado por ¼ polegada. Com 10 semanas, a fisioterapia começou e, com 12 semanas, retirei a bota. Ela regressou aos três meses de pós-operatório e demonstrou uma maior resistência. Não conseguia realizar o equilíbrio de um único membro e ainda assim demonstrava uma marcha antálgica.

Aos seis meses, retomou o seu programa de exercício e perda de peso. Afirmou que havia alguma dor ao andar, mas que podia tolerar. Voltou aos 12 meses depois de ter perdido 30 libras e declarou que o calcanhar estava quase completamente livre de qualquer desconforto.

Dr. Haverstock é o Chefe de Divisão e Professor Clínico Assistente de Cirurgia na Divisão de Cirurgia Podiátrica dentro do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Calgary em Calgary, Alberta. É membro da Sociedade Americana de Dermatologia Podiátrica.

Para leitura adicional, ver “Current Concepts In Retrocalcaneal Heel Spur Surgery” na edição de Novembro de 2009 da Podiatry Today ou “Keys To Diagnosing And Treating Achilles Insertional Pain And Retrocalcaneal Exostosis Pain” na edição de Setembro de 2010.

1. Williams JGP. Lesões do tendão de Aquiles no desporto. Sports Med 1986; 16(3):114-135. 2. Puddu G, Ippolito I, Postacchini F. Uma classificação da doença do tendão de Aquiles. Am J Sports Med 1976; 4(4):145-150. 3. Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles pain treated with excentric eccentric calf muscle training. Knee Sports Surg Traumatol Arthrosc 2003; 11(5):327-333. 4. Maffulli N, Reaper J, Ewen SW, Waterston SW, Barrass V. Metaplasia condral na tendinopatia de inserção calcária do tendão de Aquiles. Clin J Sport Med. 2006; 16(4):329-334. 5. Furia JP. Terapia por ondas de choque extracorporal de alta energia como tratamento para a tendinopatia de Aquiles insercional. Am J Sports Med 2006; 34(5):733-740. 6. Johnson KW, Zalavras C, Thordarson DB. Tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles tendinopatia insercional do Pacífico com uma abordagem de divisão do tendão central. Pé Tornozelo Int 2006; 27(4):245-250. 7. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Sullo A. Retenção da tendinopatia tendinopática insercional de Aquiles com âncoras ósseas. Am J Sports Med 2004; 32(1):174-182. 8. McWilliam JR. Suporte de peso imediato após desprendimento e reparação completa da tendinopatia de Aquiles por inserção de Calcifico. Apresentado na 22ª Reunião Anual de Verão da American Orthopaedic Foot and Ankle Society. 14-16 de Julho de 2010, La Jolla, Califórnia.