Alternative beta-agoniste all’albuterolo nebulizzato per il trattamento dell’iperkaliemia

La perla di oggi fornisce alcuni metodi alternativi per trattare i pazienti con iperkaliemia se l’albuterolo nebulizzato non è un’opzione.

Che via? Quale farmaco? Quanto?

La pandemia di COVID-19 ci ha fatto ripensare a molte delle pratiche che una volta davamo per scontate. Al fine di ridurre al minimo tutti i trattamenti e le procedure di aerosolizzazione, molte istituzioni hanno limitato l’uso di farmaci nebulizzati. Mentre questo complica il trattamento di molte condizioni respiratorie, praticamente elimina una delle terapie primarie ed efficaci che impieghiamo frequentemente per il trattamento dell’iperkaliemia – albuterolo nebulizzato 10-20 mg. Fortunatamente, ci sono due alternative da considerare.

Importante, questa perla si applica solo alla componente beta-agonista. L’insulina e altri trattamenti per l’iperkaliemia devono essere utilizzati come al solito.

Albuterolo (INN: Salbutamolo) tramite Metered-Dose Inhaler (MDI):

• Salbutamolo Metered-Dose Inhaler With Spacer for Hyperkalemia: Quanto veloce? Quanto è sicuro? (Mandelberg, 1999)
  • Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, studio crossover
  • Comparava albuterolo inalato 1200 mcg via MDI con distanziatore vs placebo MDI con distanziatore in 17 pazienti dipendenti da emodialisi con livelli sierici di potassio >5 mEq/L
    • Questa dose è equivalente a circa 13 soffi di un MDI standard di albuterolo (90 mcg per attuazione)
  • I livelli di potassio nel siero sono stati ottenuti a 1, 3, 5, 10, 60 minuti dopo l’inalazione
  • Hanno trovato un aumento significativo del potassio sierico a 1 minuto nel gruppo albuterolo rispetto al placebo, ma questo è stato seguito da un calo costante che ha portato ad un potassio significativamente più basso nel gruppo albuterolo a 5 minuti.
  • Una diminuzione sostenuta ha persistito fino ad almeno 60 minuti post-dose, con una diminuzione media di poco più di 0,4 mEq/L dal basale.

Terbutalina sottocutanea (SQ):

• Terbutalina, un β2 agonista selettivo più comunemente usato in ED per il trattamento di pazienti con status asthmaticus, può essere un’opzione per il trattamento dell’iperkaliemia.
• Uso di terbutalina sottocutanea in CKD per ridurre le concentrazioni di potassio (Sowinski, 2005)
  • Uno studio prospettico a braccio singolo che includeva 14 pazienti emodializzati dipendenti che hanno ricevuto 7 mcg/kg di terbutalina SQ.
  • I livelli di potassio nel siero sono stati misurati prima della somministrazione di terbutalina e regolarmente per le successive 7 ore.
  • Hanno trovato una riduzione significativa del potassio dalla linea di base a partire da 30 minuti dopo la somministrazione e questo ha persistito per 5 ore.
  • La diminuzione massima media del potassio è stata di 1,3 mEq/L o del 25% dal basale, che si è verificato 75 minuti dopo la dose.
  • Tutti i pazienti sono diminuiti di almeno 0,5 mEq/L dal basale, fino a 2,4 mEq/L.
  • L’aumento medio della frequenza cardiaca di picco era ~ 26 bpm dal basale.
• La dose media utilizzata in questo studio (0.46 mg) è significativamente superiore alla tipica dose singola utilizzata per trattare i pazienti con asma (0,25 mg).

Epinefrina endovenosa, isoproterenolo, dobutamina:

• Altri beta-agonisti endovena (es, epinefrina, isoproterenolo e dobutamina) hanno dati che suggeriscono che porterebbero anche a una riduzione dei livelli di potassio nel siero, ma l’uso di questi agenti è sconsigliato per il trattamento dell’iperkaliemia isolata dato l’aumento del rischio di tachicardia e di errori di dosaggio.
  • Effetto dell’isoproterenolo sul potassio sierico e sul magnesio
  • Ipopotassiemia indotta da epinefrina: il ruolo dei beta-adrenocettori
  • Effetto della dobutamina sul potassio plasmatico nell’insufficienza cardiaca congestizia secondaria a cardiomiopatia idiopatica o ischemica

Albuterolo endovena

• Anche se non disponibile negli Stati Uniti, ci sono prove a sostegno dell’uso di albuterolo endovena.
  • Effetti ipocaliemici dell’infusione endovenosa o della nebulizzazione di salbutamolo in pazienti con insufficienza renale cronica: Studio comparativo
  • Effetto di abbassamento del potassio dell’albuterolo per l’iperkaliemia nell’insufficienza renale

Albuterolo orale

• Non ci sono stati studi che valutino l’uso dell’albuterolo enterale per il trattamento dell’iperkaliemia
• Questo è probabilmente dovuto alla sua scarsa biodisponibilità (10-20%) e alla lenta insorgenza (~ 30 minuti).

Conclusione:

Se l’albuterolo nebulizzato non è disponibile o non è sicuro, ci sono alcune terapie alternative da offrire che possono essere altrettanto efficaci.

1. Se si usa un MDI di albuterolo con un distanziatore, la dose dovrebbe essere ~13 soffi di un inalatore standard da 90 mcg per attuazione.
2. In alternativa, se la via inalatoria deve essere evitata o il paziente è intubato, può essere considerata la terbutalina SQ. Si consiglia di iniziare con terbutalina SQ 0,25 mg; un’ulteriore SQ 0,25 mg può essere somministrata se non si osserva alcuna risposta quando il livello di potassio viene ripetuto tra ~30-60 minuti.