Angiomiolipoma renale

Gli angiomiolipomi renali (AML) sono un tipo di neoplasie renali benigne che si incontrano sia sporadicamente che come parte di una fachomatosi, più comunemente la sclerosi tuberosa. Sono considerati uno dei tanti tumori con differenziazione cellulare epitelioide perivascolare (PEComas) e sono composti da elementi vascolari, muscolari lisci e grassi. Possono avere un’emorragia spontanea, che può essere fatale. Gli AML di solito hanno un aspetto radiografico caratteristico.

Epidemiologia

Gli angiomiolipomi sono la più comune lesione renale solida benigna e anche le più comuni lesioni contenenti grasso dei reni. La maggior parte degli angiomiolipomi sono sporadici (80%) e sono tipicamente identificati negli adulti (età media di presentazione 43 anni), con una predilezione femminile (F:M di 2-4:1) 7,9.

Il restante 20% è visto in associazione con le fachomatosi, la stragrande maggioranza nell’impostazione della sclerosi tuberosa (80% di loro ottenere AML) anche se sono stati descritti anche nell’impostazione della sindrome di von Hippel-Lindau (vHL) e neurofibromatosi tipo 1 (NF1) 5,7. In questi casi, si presentano prima (di solito identificati entro i 10 anni di età), sono più grandi e sono molto più numerosi. È più probabile che siano poveri di grasso, il che spiega la loro presentazione più precoce 2,6,7. Sono stati anche associati alla linfangioleiomiomatosi (LAM) 20.

Presentazione clinica

Gli angiomiolipomi sono spesso trovati incidentalmente quando i reni sono sottoposti a imaging per altre ragioni, o come parte dello screening in pazienti con sclerosi tuberosa.

La presentazione sintomatica è più frequente con un’emorragia retroperitoneale spontanea; il rischio di sanguinamento è proporzionale alla dimensione della lesione (>4 cm di diametro). Lo shock dovuto a una grave emorragia da rottura è descritto come sindrome di Wunderlich 4,5,7.

I pazienti possono presentare numerosi altri sintomi e segni 2, ad esempio massa palpabile, dolore al fianco, infezioni del tratto urinario, ematuria, insufficienza renale o ipertensione 3.

Patologia

Gli angiomiolipomi sono membri del gruppo dei tumori a cellule epitelioidi perivascolari (PEComi) e sono composti da quantità variabili di tre componenti: vasi sanguigni (-angio), cellule fusate grassocce (-myo) e tessuto adiposo (-lipo).

Quasi tutti gli angiomiolipomi classici sono benigni, ma hanno il rischio di rompersi con emorragie o danni secondari/distruzione delle strutture circostanti durante la loro crescita.

Varianti

Sono stati descritti due tipi istologici

• tipico (trifasico)
• atipico (monofasico o epitelioide)

Una variante speciale chiamata angiomiolipoma epitelioide è composta da più paffuti, cellule dall’aspetto epiteliale, spesso con atipia nucleare, che hanno un rischio descritto di comportamento maligno. Questa variante, a differenza degli AML convenzionali, può imitare il carcinoma a cellule renali 10. Sono state descritte anche metastasi 9.

Caratteristiche radiografiche

La pietra angolare della diagnosi in tutte le modalità è la dimostrazione di grasso macroscopico, tuttavia in caso di emorragia, o quando le lesioni contengono poco grasso, può essere difficile distinguere un angiomiolipoma da un carcinoma a cellule renali.

Nella sclerosi tuberosa, le lesioni sono più grandi di un AML isolato e spesso multiple e bilaterali.

Ultrasuoni

• tendono ad apparire come lesioni iperecogene all’ecografia, localizzate nella corteccia e con ombreggiamento acustico posteriore
• nella sclerosi tuberosa, possono essere così numerose da interessare l’intero rene, apparendo ecogenici con la perdita della normale differenziazione corticomidollare 7
• contrast-enhanced ultrasound 12
  • tendono a migliorare perifericamente
  • diminuito miglioramento centrale, rispetto alla corteccia normale

CT

La maggior parte delle lesioni coinvolgono la corteccia e dimostrano grasso macroscopico (meno di -20 HU). Quando sono piccole, la media del volume può rendere difficile la differenziazione da una piccola cisti. È essenziale ricordare che raramente i carcinomi a cellule renali (RCC) possono avere componenti di grasso macroscopico e come tale la presenza di grasso è fortemente indicativa di un angiomiolipoma, ma non patognomonica.

È importante rendersi conto che ~5% degli angiomiolipomi sono grasso-poveri 15. Questo è specialmente il caso nell’impostazione della sclerosi tuberosa, dove fino a un terzo non dimostrano grasso macroscopico su CT 6. L’assenza di ossificazione/calcificazione su imaging è a favore di AML ref.

MRI

MRI è eccellente per valutare le lesioni contenenti grasso, e due principali set di sequenze sono impiegati. In primo luogo, le tecniche sature di grasso dimostrano un’alta intensità di segnale sulle sequenze non sature di grasso e la perdita di segnale dopo la saturazione del grasso.

Il secondo metodo è quello di utilizzare l’imaging in fase e fuori fase, che genera un artefatto da inchiostro di china all’interfaccia tra i componenti grassi e non grassi. Questo può verificarsi sia all’interfaccia tra l’angiomiolipoma e il rene circostante o tra i componenti grassi e non grassi della massa 8. La perdita di intensità del segnale di spostamento chimico, insieme ad altre caratteristiche, può suggerire un AML povero di grasso 15.

Angiografia a sottrazione digitale (DSA)

Gli angiomiolipomi sono lesioni ipervascolari che mostrano spesso tratti caratteristici:

• fase arteriosa: una massa ipervascolare nettamente marginata con una fitta rete arteriosa iniziale e vasi tortuosi che danno l’aspetto a “raggi di sole”
• fase venosa: aspetto a “buccia di cipolla” dei vasi periferici
• micro- o macro-aneurismi 2
• assenza di shunting artero-venoso

Trattamento e prognosi

Gli angiomiolipomi trovati incidentalmente di solito non richiedono terapia (quando sono piccoli), anche se il follow-up è consigliato per valutare la crescita. Piccoli AML solitari (< 20 mm) probabilmente non richiedono un follow-up a causa della loro lenta crescita 13.

Gli AML più grandi, o quelli che sono stati sintomatici, possono essere elettivamente embolizzati e/o resecati con una nefrectomia parziale.

La convenzione tradizionale è che l’intervento è considerato quando un angiomiolipoma raggiunge i 40 mm di dimensione 18.

Le lesioni che presentano un’emorragia retroperitoneale spesso richiedono un’embolizzazione di emergenza come misura salvavita.

Gli inibitori di MTOR (per esempio everolimus) hanno dimostrato di diminuire significativamente le dimensioni dell’AML e possono aiutare a preservare la funzione renale nei pazienti con sclerosi tuberosa.

Diagnosi differenziale

Quando un’AML ha un aspetto tipico non c’è essenzialmente nessuna differenziale. Se atipica, specialmente se povera di grasso, altre lesioni da considerare includono:

• carcinoma a cellule renali (RCC)
  • il grasso macroscopico nel RCC si verifica quasi sempre in presenza di ossificazione/calcificazione
  • la perdita di segnale locale o diffusa in fase opposta suggerisce grasso microscopico (in contrasto con l’artefatto curvilineo a inchiostro di china visto con grasso macroscopico), che è molto comune nel carcinoma a cellule chiare delle cellule renali e meno comune nell’AML povero di grasso 19
• liposarcoma retroperitoneale che invade il rene:
  • presenza di un grande vaso che si estende nella corteccia renale suggestiva di AML; il liposarcoma è ipovascolare
  • difetto parenchimale renale al sito di contatto del tumore favorisce l’angiomiolipoma esofitico – segno dell’artiglio
  • calcificazioni suggeriscono un liposarcoma
• oncocitoma: può contenere grasso
• tumore di Wilms: può contenere grasso
• mielolipoma surrenale
• inclusione di grasso perirenale / difetto parenchimale della giunzione renale 11