Angiomyolipoma nerki

Angiomyolipomy nerki (AML) są rodzajem łagodnych nowotworów nerek spotykanych zarówno sporadycznie, jak i w ramach fakomatozy, najczęściej stwardnienia guzowatego. Zaliczane są do grupy guzów o zróżnicowaniu okołonaczyniowym nabłonkowatokomórkowym (PEComas), zbudowane są z elementów naczyniowych, mięśni gładkich i tłuszczu. Mogą one samoistnie krwawić, co może być przyczyną zgonu. AML mają zazwyczaj charakterystyczny obraz radiologiczny.

Epidemiologia

Angiomyolipomy są najczęstszą łagodną litą zmianą nerek i jednocześnie najczęstszą zmianą zawierającą tłuszcz w nerkach. Większość angiomyolipomas występuje sporadycznie (80%) i jest zwykle rozpoznawana u osób dorosłych (średni wiek wystąpienia 43 lata), z przewagą kobiet (F:M 2-4:1) 7,9.

Pozostałe 20% obserwuje się w powiązaniu z fakomatozami, w zdecydowanej większości w stwardnieniu guzowatym (80% z nich otrzymuje AML), choć opisywano je również w zespole von Hippel-Lindau (vHL) i neurofibromatozie typu 1 (NF1) 5,7. W tych przypadkach pojawiają się one wcześniej (zwykle rozpoznawane przed 10 rokiem życia), są większe i znacznie liczniejsze. Częściej są ubogie w tłuszcz, co tłumaczy ich wcześniejszą prezentację 2,6,7. Były one również związane z limfangioleiomiomatozą (LAM) 20.

Prezentacja kliniczna

Angiomyolipoma są często znajdowane przypadkowo, gdy nerki są obrazowane z innych powodów lub jako część badań przesiewowych u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym.

Prezentacja bezobjawowa przebiega najczęściej z samoistnym krwotokiem zaotrzewnowym; ryzyko krwawienia jest proporcjonalne do wielkości zmiany (>4 cm średnicy). Wstrząs spowodowany ciężkim krwotokiem z pęknięcia opisywany jest jako zespół Wunderlicha 4,5,7.

Pacjenci mogą mieć wiele innych objawów i oznak 2, np. wyczuwalną masę, ból w dole brzucha, zakażenie dróg moczowych, krwiomocz, niewydolność nerek lub nadciśnienie tętnicze 3.

Patologia

Angiomyolipomas są członkami grupy guzów z komórek nabłonkowych okołonaczyniowych (PEComas) i składają się ze zmiennych ilości trzech składników: naczyń krwionośnych (-angio), pulchnych komórek wrzecionowatych (-myo) i tkanki tłuszczowej (-lipo).

Prawie wszystkie klasyczne angiomyolipoma są łagodne, ale mają ryzyko pęknięcia z krwawieniem lub wtórnego uszkodzenia/zniszczenia otaczających struktur, gdy rosną.

Odmiany

Opisano dwa typy histologiczne

• typowy (trójfazowy)
• atypowy (jednofazowy lub epitelioidalny)

Specjalna odmiana zwana epitelioidalnym naczyniakomięsakiem składa się z bardziej pulchnych, nabłonkowo wyglądających komórek, często z atypią jądrową, które mają opisane ryzyko złośliwego zachowania. Wariant ten, w przeciwieństwie do konwencjonalnych AML, może imitować raka nerkowokomórkowego 10. Opisywano również przerzuty 9.

Cechy radiograficzne

Podstawą diagnostyki we wszystkich metodach jest wykazanie makroskopowego tłuszczu, jednak w przypadku krwotoku lub gdy zmiany zawierają niewiele tłuszczu, odróżnienie angiomyolipoma od raka nerkowokomórkowego może być trudne.

W stwardnieniu guzowatym zmiany są większe niż izolowane AML, często mnogie i obustronne.

Ultrasonografia

• tend to appear as hyperechoic lesions on ultrasound, located in the cortex and with posterior acoustic shadowing
• in the setting of tuberous sclerosis, they may be so numerous that the entire kidney is affected, pojawiające się echogeniczne z utratą normalnego zróżnicowania korowo-rdzeniowego 7
• w USG ze wzmocnieniem kontrastowym 12
  • tend to enhance peripherally
  • decreased central enhancement, compared with normal cortex

CT

Większość zmian obejmuje korę i wykazuje makroskopowe otłuszczenie (mniej niż -20 HU). Jeśli są małe, uśrednienie objętości może utrudnić różnicowanie z małą torbielą. Należy pamiętać, że rzadko rak nerkowokomórkowy (RCC) może mieć makroskopowe komponenty tłuszczowe i jako taki obecność tłuszczu jest silnym wskaźnikiem angiomyolipoma, ale nie jest patognomoniczna.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że ~5% angiomyolipoma jest uboga w tłuszcz. Jest to szczególnie istotne w przypadku stwardnienia guzowatego, gdzie do jednej trzeciej nie wykazuje makroskopowego tłuszczu w TK 6. Brak skostnienia/zwapnienia w badaniach obrazowych przemawia za AML.

MRI

MRI jest doskonały w ocenie zmian zawierających tłuszcz i stosuje się dwa główne zestawy sekwencji. Po pierwsze, techniki nasycone tłuszczem wykazują wysoką intensywność sygnału na sekwencjach nienasyconych i utratę sygnału po nasyceniu tłuszczem.

Druga metoda polega na zastosowaniu obrazowania w fazie i poza fazą, które generuje artefakt atramentu indyjskiego na granicy składników tłuszczowych i beztłuszczowych. Może to wystąpić zarówno na granicy między naczyniakomięśniakiem a otaczającą go nerką, jak i między tłuszczowymi i beztłuszczowymi składnikami masy 8. Utrata intensywności sygnału z przesunięciem chemicznym, wraz z innymi cechami, może sugerować ubogą w tłuszcz AML 15.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA)

Angiomyolipoma są zmianami hiperwaskularnymi, wykazującymi często charakterystyczne cechy:

• faza tętnicza: ostro odgraniczona masa hiperwaskularna z gęstą wczesną siecią tętniczą i krętymi naczyniami dającymi wygląd „gwiaździsty
• faza żylna: „cebulowa skórka” naczyń obwodowych
• mikro- lub makrotętniaki 2
• brak przerzutów tętniczo-żylnych

Leczenie i rokowanie

Angiomyolipoma wykryte przypadkowo zwykle nie wymagają leczenia (jeśli są małe), chociaż zaleca się obserwację w celu oceny wzrostu. Małe samotne AML (< 20 mm) prawdopodobnie nie wymagają obserwacji z powodu ich powolnego wzrostu.

Większe AML lub te, które są objawowe, mogą być poddane embolizacji i/lub resekcji z częściową nefrektomią.

Tradycyjna konwencja mówi, że interwencja jest rozważana, gdy naczyniakomięśniak osiąga rozmiar 40 mm.18.

Pęcherzyki, które występują z krwotokiem zaotrzewnowym, często wymagają embolizacji w trybie pilnym jako środka ratującego życie.

Inhibitory mTOR (np. ewerolimus) znacznie zmniejszają rozmiar AML i mogą pomóc w zachowaniu funkcji nerek u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym.

Diagnostyka różnicowa

Gdy AML ma typowy wygląd, nie ma w zasadzie możliwości różnicowania. W przypadku nietypowego wyglądu, zwłaszcza przy ubogiej tkance tłuszczowej, należy rozważyć inne zmiany:

• raka nerkowokomórkowego (RCC)
  • makroskopijny tłuszcz w RCC prawie zawsze występuje w obecności kostnienia/zwapnienia
  • ogniskowa lub rozproszona utrata sygnału w fazie przeciwnej sugeruje mikroskopijny tłuszcz (w przeciwieństwie do krzywoliniowego artefaktu atramentu indyjskiego widocznego w przypadku tłuszczu makroskopowego), co jest bardzo częste w raku jasnokomórkowym nerki i mniej częste w ubogim w tłuszcz AML 19
• tłuszczakomięsak zaotrzewnowy atakujący nerkę:
  • obecność dużego naczynia rozszerzającego się do kory nerki sugeruje AML; liposarcoma jest hipowaskularny
  • uszkodzenie miąższu nerki w miejscu kontaktu z guzem sprzyja egzofitycznemu angiomyolipoma – claw sign
  • zwapnienia sugerują liposarcoma
• onkocytoma: może zawierać tłuszcz
• guz Wilmsa: może zawierać tłuszcz
• szpiczak nadnercza
• uwięźnięcie tłuszczu okołonerkowego / ubytek miąższu połączenia nerkowego 11