Anticipare le complicazioni polmonari dopo la toracotomia: il FLAM Score
Lo studio era uno studio prospettico progettato per arruolare 300 pazienti sottoposti a toracotomia posterolaterale presso il reparto di chirurgia toracica dell’ospedale universitario di Nizza, Francia. È stato approvato dalle commissioni di revisione interna. I pazienti sono stati considerati idonei se 1) sono stati sottoposti a toracotomia posterolaterale; 2) hanno avuto un’analgesia epidurale; e 3) il controllo del dolore è stato efficace (definito come una scala analogica visiva -VAS- valutazione ≤ 35 a riposo e ≤ 60 durante la fisioterapia) 4) il consenso informato è stato ottenuto. I pazienti che avevano due misurazioni VAS a riposo ≥ 35 o una misurazione VAS ≥ 60 durante la fisioterapia nel giorno considerato sono stati esclusi dal protocollo.
Durante il periodo dello studio, il punteggio era solo osservazionale. Nessuna decisione diagnostica o terapeutica è stata presa sulla base del punteggio FLAM. Non sono state eseguite procedure specifiche per lo studio e tutte le valutazioni effettuate facevano parte dell’assistenza clinica di routine.
La procedura chirurgica è stata eseguita attraverso una toracotomia posterolaterale con sezione del muscolo latissimus dorsi. Dopo l’intervento, tutti i pazienti sono stati ricoverati nell’unità di alta dipendenza per 24-48 ore. L’analgesia epidurale è stata mantenuta fino al 5° giorno postoperatorio (POD) e poi sostituita con un’iniezione sottocutanea di morfina. Dopo la profilassi antibiotica a breve termine, nessun trattamento antibiotico di routine è stato iniziato dopo la toracotomia. Il primo drenaggio toracico è stato solitamente rimosso al POD 3, e il secondo al POD 5 se possibile (liquido < 200 cc/24 ore, nessuna perdita d’aria).
I pazienti hanno avuto due sessioni di 15 minuti di fisioterapia toracica al giorno per i primi 7 giorni post-operatori. Il livello di dolore è stato valutato dall’infermiera del personale sulla base di una scala analogica visiva 5 volte al giorno. Tutti i pazienti hanno avuto una valutazione quotidiana del punteggio FLAM per i primi 7 giorni postoperatori. La prima valutazione parziale del punteggio FLAM è stata eseguita durante i turni di reparto dal chirurgo ed è stata soggetta a modifiche durante il giorno quando sono state ottenute ulteriori valutazioni.
Il punteggio FLAM
Il punteggio FLAM è stato sviluppato presso il Dipartimento di chirurgia toracica dell’Università di Nizza, Francia, da due degli autori (FL, MA) le cui iniziali hanno dato il nome al punteggio. I parametri del punteggio FLAM sono stati scelti sulla base di un’analisi retrospettiva del database del Dipartimento di Chirurgia Toracica eseguita nel marzo 2002 e sull’analisi dei dati di un piccolo studio pilota iniziato nel maggio 2002. I parametri finali del punteggio FLAM sono stati definiti nel settembre 2002, e tutti i membri dello staff partecipanti sono stati addestrati al loro uso prima dell’inizio dello studio.
Il punteggio FLAM è composto da 3 parametri principali (dispnea, radiografia del torace e ossigeno somministrato) e 4 parametri minori (quantità di secrezioni bronchiali, qualità delle secrezioni bronchiali, tosse e auscultazione polmonare).
La dispnea è stata definita come una frequenza respiratoria ≥ 20/minuto che dura più di 2 minuti o associata a una diminuzione della pulsossimetria ≥ 10% dall’ultimo valore registrato. Tre diversi punteggi erano possibili per questo parametro. Il punteggio della dispnea era 0 quando non era presente alcuna dispnea; 5 quando la dispnea era presente solo durante la fisioterapia toracica o la mobilizzazione attiva; e 10 quando la dispnea era presente a riposo.
La radiografia del torace era valutata come segue: il punteggio era 0 quando non era presente alcuna anomalia, e 5 se era presente atelettasia lobare o polmonite. L’atelettasia completa, l’atelettasia parziale dopo la pneumonectomia, la polmonite che coinvolgeva l’intero polmone e la polmonite bilaterale avevano un punteggio di 10. Nei casi di polmonite, le anomalie radiologiche sono state considerate solo quando erano soddisfatti i criteri clinici della polmonite (vedi sezione “Complicanze polmonari”).
Il punteggio dell’ossigeno corrispondeva al più alto tasso di erogazione di ossigeno (in numero di litri di ossigeno/minuto), fino a un massimo di 15 litri/minuto, erogato nelle 24 ore precedenti per mantenere una saturazione dell’emoglobina ≥ 94% (range 0-15) come registrato dalla pulsossimetria. I punteggi di ossigeno variavano da 0 a 15.
I parametri minori valutati dal punteggio FLAM sono stati valutati su una scala di 0-2. La quantità di secrezioni bronchiali è stata valutata 0 se inferiore a 5 ml/24 h, 1 se compresa tra 5 e 10 ml/24 h, e 2 se superiore a 10 ml/24 h. Il punteggio per la qualità delle secrezioni bronchiali era 0 per secrezioni assenti o mucose, 1 per secrezioni mucopurulente, e 2 per secrezioni purulente. La tosse efficiente è stata valutata 0, la tosse parzialmente inefficace è stata valutata 1, e la tosse inefficace è stata valutata 2. L’auscultazione del torace è stata valutata 0 quando nessuna anomalia era presente, 1 quando i suoni di secrezione erano risolti dopo la tosse, 2 quando i suoni di secrezione erano sempre presenti.
Il punteggio FLAM per ogni dato giorno era la somma di tutti i 7 parametri. Il punteggio massimo possibile per i pazienti senza intubazione era 43. I pazienti intubati avevano un punteggio di 45 per definizione.
Complicazioni polmonari
Sono state considerate le seguenti complicazioni polmonari: (1) ARDS, definita come insufficienza respiratoria con insorgenza acuta, PaO2/frazione di O2 ispirata < 200 mm Hg e infiltrati bilaterali visti sulla radiografia del torace, e pressione di cuneo polmonare < 20 ; (2) ALI, definita dagli stessi criteri dell’ARDS ma con PaO2/frazione di ossigeno inspirato < 300 mm Hg; (3) polmonite, definita dalla presenza di almeno 3 dei seguenti criteri infiltrato polmonare persistente sulla radiografia del torace, febbre > 38°, conta dei globuli bianchi >10000/mm3 o <3000/mm3, secrezioni purulente, presenza documentata di microorganismi su espettorato o broncoaspirato; (4) atelettasia, definita come atelettasia lobare o polmonare completa che richiede una broncoscopia, (5) embolia polmonare documentata da scintigrafia di ventilazione/perfusione polmonare o angioscan, (6) edema polmonare; e (7) asma, definito come un episodio di broncospasmo associato a dispnea e tosse dovuto a un restringimento globale transitorio delle vie aeree. L’insufficienza respiratoria è stata definita come la necessità di ventilazione non invasiva, dipendenza meccanica postoperatoria > 12 ore, o reintubazione.
Analisi statistica
I punteggi FLAM nei pazienti che non hanno sviluppato complicazioni polmonari sono stati confrontati con i punteggi FLAM nei pazienti che hanno sviluppato complicazioni polmonari mediante rappresentazione grafica. I punteggi FLAM sono stati poi analizzati separatamente per ogni tipo di complicazione polmonare che si è verificata almeno due volte nello studio. Per cercare cambiamenti precoci nei punteggi FLAM nei pazienti complicati, i loro punteggi a 24 e 48 ore prima della complicazione polmonare sono stati confrontati con i punteggi dei giorni corrispondenti nei pazienti non complicati (controlli). I confronti sono stati fatti usando il test t di Student.
Per determinare se il punteggio FLAM massimo registrato per ogni paziente fosse un fattore prognostico indipendente per la complicazione respiratoria, l’insufficienza respiratoria o la morte, abbiamo usato modelli di regressione logistica multipla includendo il FEV1% preoperatorio, che è un predittore universalmente riconosciuto di complicazioni respiratorie, e il tipo di operazione, poiché il rischio di complicazioni pericolose per la vita è maggiore dopo la pneumonectomia.
Sono state utilizzate le curve delle caratteristiche operative (ROC) per valutare la performance del punteggio FLAM nell’identificare le complicazioni polmonari dopo la resezione polmonare. Ogni valore FLAM unico è stato utilizzato come cut-point per calcolare le stime di sensibilità e specificità che definiscono la curva e l’area sotto la curva (AUC).