Antinfettivi orali accelerano la risoluzione delle infezioni oculari

Gli antinfettivi orali possono essere abbastanza utili nel trattamento delle infezioni esterne, in particolare quelle che colpiscono le palpebre. Per questi tipi di infezioni, gli agenti orali accelerano il recupero e diminuiscono la possibilità di ricaduta.

“I problemi delle palpebre sono spesso autolimitanti, ma possono essere molto sintomatici durante il corso del processo della malattia”, ha detto James L. Fanelli, OD, FAAO, un professionista con sede a Carolina Beach, N.C. “Gli anti-infettivi orali aiutano a facilitare una risoluzione più rapida e a diminuire la probabilità di recidive.”

Quando sono giustificati gli orali?

Secondo Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, professore alla Pacific University, Forest Grove, Ore, le situazioni più comuni in cui prescriverà gli anti-infettivi orali sono le infezioni dei tessuti molli, le disfunzioni delle ghiandole di Meibomio, la congiuntivite clamidiosa e l’infezione da herpes.

Il dottor Fanelli ha detto che prescrive più comunemente gli anti-infettivi orali per la blefarite cronica e l’orzaiolo acuto.

Ha aggiunto, tuttavia, che gli antibiotici orali non sono sempre la prima linea di trattamento nelle infezioni palpebrali. “La blefarite è un buon esempio. Il trattamento iniziale dovrebbe consistere nell’igiene delle palpebre e in pomate antibiotiche topiche in combinazione con impacchi caldi”, ha detto. “Questo dovrebbe essere continuato per almeno una settimana o due nella maggior parte dei casi, in quanto il quadro clinico apparirà migliore in pochi giorni, ma la recidiva è probabile con un trattamento più breve.”

Il dottor Fanelli ha detto che più spesso che no, la terapia topica eliminerà il problema a breve termine. Ha detto che gli orali saranno richiesti nei casi in cui il paziente ha un modello chiaramente documentato di recidiva.

Nel caso dell’orzaiolo acuto, tuttavia, il dottor Fanelli ha spiegato che mentre gli impacchi caldi sono parte integrante della terapia, la terapia orale è necessaria come trattamento di prima linea il più delle volte. “Alcuni clinici raccomandano un corso iniziale di impacchi caldi e pomate antibiotiche topiche, ma io ho trovato questo metodo di moderato successo, nel migliore dei casi”, ha detto. “Infatti, credo che gli impacchi caldi da soli siano altrettanto efficaci degli impacchi caldi più la terapia antibiotica, semplicemente perché pochissimo dell’antibiotico si fa effettivamente strada nella ghiandola infetta.

“Il mio tipico antibiotico orale di scelta in questi pazienti è Keflex (cefalexina, Dista) 250 mg quattro volte al giorno per 7-14 giorni”, ha continuato. “Keflex è generalmente efficace contro i patogeni palpebrali comuni, che sono generalmente gram-positivi. Il dosaggio può essere modificato facilmente, a seconda della gravità della condizione e l’età e il peso del paziente.”

Il dottor Fanelli ha detto che la terapia orale fornisce una dose clinicamente significativa di antibiotico direttamente nella palpebra interessata ed è più efficace nel risolvere la situazione molto più velocemente.

Gli anti-infettivi orali più comuni

Il dottor Smith ha fatto riferimento alla Rxlist Top 200 Prescriptions (www.Rxlist.com/ top200.htm) nel citare gli agenti anti-infettivi più comunemente prescritti nel 2002. “Questi agenti erano azitromicina, amoxicillina, cefalexina, amoxicillina clavulanato, ciprofloxacina, doxiciclina, clindamicina, aciclovir, claritromicina, cefprozil, penicillina VK e tetraciclina”, ha detto.

Per le infezioni della pelle, il dott. Smith ha detto a Primary Care Optometry News che ha usato i seguenti farmaci: dicloxacillina, perché è una penicillina efficace e resistente alla penicillina; cefalexina, perché sembra causare meno problemi della penicillina ed è poco costosa; doxiciclina per clamidia, rosacea e blefarite sebacea; eritromicina quando il paziente non poteva prendere nessun altro antibiotico; azitromicina per la congiuntivite clamidia grazie alla sua terapia a dose singola; e aciclovir per l’herpes zoster.

Il dottor Fanelli ha detto che per la blefarite cronica, ha usato tradizionalmente la vibramicina 100 mg due volte al giorno. Ha detto che la terapia deve continuare per un minimo di 30 giorni e spesso procede per 60 giorni. “La vibramicina è molto efficace nel ridurre il tasso di recidiva in questi pazienti”, ha detto. “Notate che ho detto ‘ridurre’ il tasso di recidiva, non ‘eliminare’ la recidiva. Il problema tipicamente si ripresenta, ma molto meno frequentemente.”

Il dottor Fanelli ha detto che anche se ha usato con successo la vibramicina per anni, recentemente è passato alla minociclina 50 mg due volte al giorno per 30 giorni. “La letteratura recente ha dimostrato che la minociclina è molto efficace nel ridurre le recidive della blefarite cronica, soprattutto perché gli effetti clinici significativi si vedono fisiologicamente nelle ghiandole palpebrali più di 30 giorni dopo la sospensione dell’antibiotico. Questo è molto vantaggioso negli anziani, che spesso hanno bisogno di dosaggi ridotti di antibiotici”, ha detto.

Gli antibiotici orali sono anche molto utili in condizioni come la dacriocistite acuta e la congiuntivite da inclusione, ha continuato il dottor Fanelli. “Mentre il Keflex è efficace nella maggior parte dei casi di dacriocistite acuta, la dacriocistite acuta negli anziani è spesso di natura ostruttiva”, ha detto. “Questo richiederebbe una terapia un po’ più aggressiva sotto forma di Augmentin (amoxicillina/clavulanato, SK Beecham), ciprofloxacina, Biaxin (claritromicina, Abbott) o azitromicina. La congiuntivite da inclusione degli adulti è trattata più appropriatamente con l’azitromicina – 1 g il giorno 1, seguito da 500 mg il giorno 2.”

Complicazioni degli anti-infettivi orali

Secondo il dottor Smith, le complicazioni più comuni che ha visto con gli anti-infettivi orali sono disturbi di stomaco e sensibilità alla luce nei pazienti con pelle chiara che usano la doxiciclina. “C’è anche qualche discussione sul fatto che gli antibiotici potrebbero interferire con i contraccettivi orali, quindi metto in guardia i pazienti da questa possibilità”, ha detto.

Il dottor Fanelli ha detto che la complicazione più comune che ha osservato è stata la tossicità gastrointestinale, che può manifestarsi come disturbi gastrointestinali superiori come nausea e vomito o problemi gastrointestinali inferiori come la diarrea.

“Naturalmente, prima di prescrivere qualsiasi antibiotico orale, deve essere presa una storia adeguata per escludere vera allergenicità antibiotica”, ha detto. “Una volta che un’anamnesi corretta esclude gli antibiotici a cui il paziente è sensibile, ci saranno poche reazioni oltre ai disturbi gastrointestinali.”

Una di queste, ha notato il dottor Fanelli, è l’incidenza di infezioni vaginali da lievito una volta iniziata la terapia antibiotica. “Queste pazienti di solito sono ben consapevoli della loro propensione a sviluppare infezioni da lievito e spesso vi informeranno di questo quando si discute con loro la necessità di antibiotici orali”, ha detto. “In queste situazioni, il paziente dovrebbe anche essere medicato con un antifungino appropriato per prevenire l’infezione secondaria.”

Il dottor Fanelli ha aggiunto che la vibramicina è nota per produrre fotosensibilità, soprattutto in dosaggi prolungati di 30 a 60 giorni. “È necessario avvertire i pazienti di indossare la protezione solare e un cappello a tesa larga quando sono fuori, soprattutto in estate”, ha detto. “Vedo questa complicazione regolarmente in estate, in parte perché pratico in una comunità di spiaggia.”

La minociclina è nota per causare vertigini dell’orecchio interno e tinnito, ha detto il dottor Fanelli. Le vertigini possono essere pronunciate in alcuni pazienti, ha detto, così i medici dovrebbero avvertire i pazienti di prendere la dose del primo giorno a casa per evitare situazioni di guida pericolose.

Antivirali orali e HEDS

Gli antivirali possono anche avere un ruolo nell’armamentario delle cure primarie, ha detto il dottor Fanelli, per il trattamento dell’herpes simplex e dell’herpes zoster. “Questo non significa che tutti i pazienti con HSV oculare debbano essere trattati con antivirali”, ha detto. “Per la maggior parte, seguo i protocolli che sono stati ricavati dall’Herpetic Eye Disease Study (HEDS), ma con alcune modifiche. È importante guardare prima a ciò che HEDS ci ha mostrato.”

Il dottor Fanelli ha detto che, essenzialmente, HEDS ha esaminato il ruolo degli antivirali nella gestione della cheratite epiteliale di HSV, della cheratite stromale di HSV, dell’uveite associata a HSV e delle recidive della malattia stromale ed epiteliale. “Personalmente, la decisione di prescrivere o meno un antivirale orale non dipende in alcun modo dalla presenza o assenza di uveite anteriore”, ha detto. “Ho visto numerosi casi di quella che considererei una cheratite epiteliale di HSV ‘lieve’ che ha portato a un’uveite anteriore piuttosto significativa.”

Il dottor Fanelli ha detto che lo sviluppo di una reazione della camera anteriore è un dato di fatto in quasi tutti i casi di cheratite da HSV a un certo punto del processo della malattia. Inoltre, ha detto, più a lungo si protrae il caso o più grave è la malattia epiteliale e stromale, più significativa sarà l’uveite. “È qui che entra in gioco un’appropriata gestione aggressiva dell’uveite”, ha detto. “Non penso che il ciclopentolato o l’omatropina siano appropriati nella gestione dell’uveite che si verifica nei pazienti con HSV”.

Invece, il dottor Fanelli ha detto che raccomanda scopolamina 0,25% fino a quattro volte al giorno, o atropina 1%. Questo deve essere somministrato dal primo giorno di insorgenza dell’HSV, ha detto, anche se non c’è alcun segno clinico di uveite. Questo aiuta significativamente a mantenere l’uveite sotto controllo.

Ha aggiunto che gli steroidi topici dovrebbero essere evitati nella gestione iniziale della cheratite da HSV, anche se gli steroidi hanno un ruolo significativo nel calmare l’uveite.

Il dottor Fanelli ha detto che, nella sua pratica clinica, non prescrive antivirali orali per casi semplici e diretti di cheratite da HSV. “HEDS ha dimostrato che gli antivirali orali hanno poco effetto sulla malattia epiteliale”, ha detto. “In questi casi ‘semplici’, uso Viroptic (trifluridina, Monarch) fino a ogni 2 ore mentre sono sveglio, insieme alla scopolamina.”

Se, tuttavia, la malattia epiteliale sta progredendo nonostante una terapia topica aggressiva, o se ci sono circostanze attenuanti come HSV resistente in un paziente monoculare, il dottor Fanelli ha detto che inizierebbe la terapia con antivirali orali.

Il dottor Smith ha detto che, nella sua pratica, ha usato agenti antivirali orali solo per le infezioni da herpes zoster, e poi solo in collaborazione con un dermatologo.

“Le raccomandazioni del gruppo HEDS suggeriscono che la profilassi orale con aciclovir può essere considerata per la malattia stromale da herpes simplex ricorrente e l’uveite”, ha detto. “Tuttavia, i costi e gli effetti collaterali non ancora scoperti mi rendono difficile utilizzare farmaci orali per la malattia epiteliale che può essere gestita con successo con i soli farmaci topici.”

Il dottor Smith ha detto che se un paziente ha una storia di malattia oculare ricorrente da HSV che coinvolge lo stroma, prenderebbe in considerazione il trattamento con aciclovir orale per cercare di prevenire la perdita della vista dalla cicatrice corneale. “Mentre l’aciclovir era l’unico antivirale orale usato dal gruppo HEDS, sospetto che il valaciclovir e il famciclovir mostrerebbero gli stessi risultati”, ha detto.

Il dottor Fanelli ha detto che prescriverebbe 400 mg di aciclovir orale al giorno.

Per vostra informazione:

• James L. Fanelli, OD, FAAO, pratica a Carolina Beach, N.C. Può essere raggiunto a 1300-C Dow Rd., Carolina Beach, NC 28428; (919) 458-8600; fax: (910) 458-8601; e-mail: [email protected].
• Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, è professore al Pacific University College of Optometry. Può essere raggiunto al 2043 College Way, Forest Grove, OR 97116; (503) 352-2791; fax: (503) 352-2929; e-mail: [email protected].
• Né il Dr. Fanelli né il Dr. Smith hanno un interesse finanziario diretto nei prodotti menzionati in questo articolo, né sono consulenti pagati per le aziende menzionate.