Ascesso peritonsillare

Sei sicuro che il tuo paziente abbia un ascesso peritonsillare? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

I segni clinici classici e i sintomi dell’ascesso peritonsillare (PTA), noto anche come quinsy, includono febbre, mal di gola, voce ovattata, odinofagia, asimmetria delle tonsille, gonfiore del palato molle e deviazione dell’ugola. Alcuni pazienti lamentano un’otalgia omolaterale. La PTA bilaterale può presentarsi con un trisma significativo e può essere molto difficile da diagnosticare solo su base clinica.

I bambini piccoli con ascessi dello spazio profondo del collo tendono ad avere una presentazione più sottile. Raramente sono in grado di verbalizzare i loro sintomi o di collaborare all’esame fisico. Il loro orofaringe è spesso difficile da esaminare a causa delle sue piccole dimensioni.

I pazienti di età inferiore ai 4 anni si presentano più frequentemente con agitazione, tosse, bava, letargia, distress respiratorio, rinorrea e stridore e meno frequentemente con segni fisici positivi all’esame orofaringeo e trisma rispetto ai pazienti di 4 anni o più grandi.

L’esame fisico può essere difficile nei pazienti con trisma o distress respiratorio. Un esame fisico aggressivo dovrebbe essere evitato in questi casi al fine di prevenire un’insufficienza respiratoria catastrofica dovuta alla rottura spontanea di un ascesso o all’epiglotite. Invece, l’imaging (tomografia computerizzata o ecografia intraorale) o l’esame da parte di un otorinolaringoiatra esperto in condizioni controllate, con vie aeree artificiali in posizione confermerà la diagnosi.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Tonsillite batterica acuta

Monucleosi infettiva

Cellulite peritonsillare (PTC), peritonsillite

Ascesso retrofaringeo

Ascesso tonsillare

Epiglottite

Sindrome di Lemmiere

Qual è la causa di questa malattia?

Le infezioni orofaringee sono comunemente implicate come causa della PTA. La condizione è più frequente tra gli adolescenti e gli adulti, ma può verificarsi a qualsiasi età. La malattia si sviluppa quando i batteri orofaringei invadono lo spazio peritonsillare, provocando una raccolta di pus tra la capsula fibrosa tonsillare e il muscolo costrittore faringeo superiore. Il polo superiore della tonsilla palatina è più comunemente colpito.

PTA è comunemente preceduta da una tonsillite acuta che progredisce in cellulite, flemmone e ascesso. Tuttavia, fino al 20% dei pazienti ha sviluppato la PTA senza una precedente storia di tonsillite o faringite, molto probabilmente come risultato dell’ostruzione delle ghiandole di Weber. La terapia antibiotica antecedente non ha impedito lo sviluppo della PTA secondo uno studio recente.

La storia di mal di gola con progressione dei sintomi nonostante la terapia antibiotica dovrebbe allertare il medico sulla possibilità di PTA. Il peggioramento del mal di gola, la disfagia, la scarsa assunzione orale, il dolore al collo o la massa del collo, la febbre, il trisma e la maggiore irritabilità nei bambini piccoli sono altamente sospetti per la PTA. Il trisma combinato con il gonfiore e la deviazione dell’ugola può aiutare a differenziare la PTA dalla PTC.

Non ci sono fattori genetici noti per predisporre alla PTA. Adolescenti, giovani adulti e fumatori sono a maggior rischio di PTA. La diagnosi viene solitamente stabilita dopo un attento esame fisico da parte di un medico esperto. Tuttavia, l’esame può essere difficile e limitato nei bambini piccoli e nei pazienti molto malati a causa del trisma. Gli studi di imaging (TAC o ecografia intraorale) stabiliranno la diagnosi.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

PTA è una diagnosi clinica. Tuttavia, l’emocromo completo con differenziale, la coltura della gola, le colture aerobiche e anaerobiche e la colorazione di Gram del materiale purulento dell’ascesso aiutano la diagnosi. La leucocitosi con predominanza di neutrofili è un reperto non specifico. L’emocoltura non è abbastanza sensibile da essere raccomandata di routine. Tuttavia, sosteniamo la raccolta di emocolture (aerobiche e anaerobiche) in bambini febbrili che appaiono tossici.

Sarebbe utile effettuare studi di imaging? Se sì, quali?

Le presentazioni cliniche delle infezioni profonde del collo sono spesso molto simili e l’esame fisico può essere difficile. Gli studi di imaging sono spesso necessari per delineare ulteriormente la sede nei bambini. La radiografia del collo su pellicola semplice non è utile come la tomografia computerizzata (TC) con contrasto iodato. La TC è diventata uno strumento prezioso nella valutazione dei pazienti pediatrici con sospetti ascessi del collo con una sensibilità riportata del 100% rispetto all’83% di sensibilità per le radiografie semplici laterali del collo.

La TC fornisce informazioni precise e discrete sui processi infiammatori negli spazi retrofaringei, parafaringei, laterali del collo e parotidei. Sulle immagini CT assiali, la comparsa di un’area omogenea a bassa attenuazione circondata da un bordo o anello di miglioramento è tipica di un ascesso, mentre la cellulite è caratterizzata da edema dei tessuti molli e perdita di piani di grasso. La spesa aggiuntiva e le radiazioni della TC sono superate dal miglioramento della resa diagnostica e della sensibilità.

L’ecografia intraorale è un’alternativa, anche se richiede un paziente cooperativo.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha un ascesso peritonsillare, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

I pazienti in difficoltà respiratoria dovrebbero essere prontamente stabilizzati mettendo in sicurezza le loro vie aeree. Un medico esperto dovrebbe essere coinvolto. Tutti i bambini con PTA dovrebbero essere valutati da un otorinolaringoiatra. Generalmente, il trattamento della PTA comporta antibiotici per via endovenosa, drenaggio chirurgico, idratazione adeguata, analgesia e stretto monitoraggio clinico per le complicazioni. Gli antibiotici parenterali dovrebbero essere iniziati non appena si sospetta la diagnosi.

La scelta del drenaggio chirurgico dipende da vari fattori. I bambini più grandi e collaborativi, che possono tollerare l’anestesia locale, possono essere sottoposti ad agoaspirato da un otorinolaringoiatra esperto in un ambiente ambulatoriale. Infatti l’agoaspirato può essere eseguito rapidamente, è relativamente sicuro e può essere sia diagnostico che terapeutico. Questi pazienti richiederanno l’osservazione per le complicazioni dell’agoaspirato come l’emorragia, l’aspirazione di pus o di sangue. Prima della dimissione, i pazienti devono essere in grado di assumere antibiotici e liquidi per via orale e avere il dolore ben controllato. Inoltre, i pazienti devono avere un follow-up medico ravvicinato (1-2 giorni).

In considerazione della flora mista che causa la PTA e del numero crescente di organismi produttori di beta-lattamasi, si raccomanda l’uso di antibiotici parenterali attivi contro lo streptococco di gruppo A, lo Staphylococcus aureus e gli anaerobi respiratori. Clindamicina (25-40 mg/kg/giorno IV diviso ogni 6-8 ore) o ampicilina-sulbactam (200 mg ampicillina/kg/giorno IV diviso ogni 6 ore) sono scelte antibiotiche iniziali appropriate. Imipenem (60-100 mg/kg/die IV diviso ogni 6 ore) o meropenem (60 mg/kg/dose IV diviso ogni 8 ore) sono alternative adatte, anche se più costose.

I pazienti trovati infettati da MRSA devono essere trattati con vancomicina (60 mg/kg/die IV diviso ogni 6 ore) o clindamicina (40 mg/kg/die IV diviso ogni 8 ore). La clindamicina dovrebbe essere usata solo se l’isolato di MRSA è suscettibile alla clindamicina, o l’epidemiologia locale supporta il suo uso empirico (resistenza alla clindamicina < 10%). Il linezolid orale è un’alternativa costosa per una gestione ambulatoriale dell’infezione MRSA documentata. La dose dipende dall’età e dal peso del paziente: bambini < 5 anni: 30 mg/kg/giorno PO diviso ogni 8 ore, bambini 5-11 anni: 20 mg/kg/giorno PO diviso ogni 12 ore, bambini =12 anni e adolescenti 600 mg PO ogni 12 ore.

La decisione di passare agli antibiotici orali è basata sul decorso clinico e appropriata quando il paziente è afebrile e capace di deglutire pillole e liquidi. La durata della terapia antimicrobica non è stata ben studiata. In generale, 14 giorni di antibiotici da un drenaggio riuscito dovrebbero essere sufficienti.

Gli antibiotici orali adatti alla gestione ambulatoriale della cellulite peritonsillare (PTC) e una PTA drenata includono l’acido amoxicillina-clavulanico (45 mg/kg/die – componente amoxicillina- PO diviso ogni 12 ore, 875 mg PO dato ogni 12 ore negli adulti) o clindamicina 30 mg/kg/die PO diviso ogni 8 ore, 450 mg PO dato ogni 8 ore negli adulti.

Spesso la condizione del paziente si trova nel continuum tra la cellulite e l’ascesso, e la decisione di procedere all’intervento chirurgico si basa sia sulla situazione clinica che sull’aspetto della TAC. Il trattamento individualizzato porta a risultati più positivi. Procedure diverse sono preferite in ospedali diversi. Alcuni centri usano l’incisione e il drenaggio, altri l’aspirazione con ago e altri ancora la tonsillectomia immediata “quinsy” (“tonsillectomia a chaud”).

L’incisione e il drenaggio nei bambini più piccoli vengono eseguiti da un otorinolaringoiatra in anestesia generale. La procedura viene eseguita tramite un accesso intraorale e richiede un’aspirazione orale prima della penetrazione dell’ascesso per evitare l’aspirazione della purulenza.

La tonsillectomia immediata (quinsy) è riservata ai pazienti che non riescono a eseguire l’incisione e il drenaggio o hanno una storia di tonsillite frequente. Anche se alcuni otorinolaringoiatri possono raccomandare la tonsillectomia immediata, le maggiori difficoltà operative dovute all’infiammazione acuta e il maggior rischio di emorragia rendono questa opzione meno attraente.

In generale i pazienti pediatrici non tollerano l’anestesia locale e richiedono l’anestesia generale per entrambe le procedure. Entrambe le procedure hanno un’efficacia superiore al 90%. La PTA ha un tasso di ricorrenza del 10-15%. È quindi importante consigliare al paziente che il rischio futuro della PTA è aumentato. Molti otorinolaringoiatri raccomandano la tonsillectomia elettiva dopo la risoluzione dell’infezione da PTA.

Il miglioramento clinico del dolore e della febbre si osserva in 24-48 ore dopo la terapia antibiotica e/o l’intervento chirurgico. I pazienti che non migliorano con i soli antibiotici devono essere valutati per la presenza di un ascesso e la necessità di un intervento chirurgico. I pazienti che hanno avuto un ascesso drenato e continuano ad essere febbricitanti, o con dolore, devono essere attentamente valutati per complicazioni come il drenaggio parziale del PTA, il riaccumulo di pus, l’estensione dell’infezione alle strutture circostanti, o la tromboflebite giugulare settica.

Quali sono gli effetti avversi associati ad ogni opzione di trattamento?

La terapia antibiotica è sicura in generale. Gli effetti collaterali documentati della terapia antibiotica includono eruzioni cutanee, nausea, diarrea, soppressione del midollo osseo, sindrome di Stevens-Johnson, anafilassi, ototossicità e nefrotossicità (vancomicina), aumento di AST e ALT, colite pseudomembranosa e mal di testa.

I rischi associati all’aspirazione con ago includono il riaccumulo di pus, il sanguinamento e l’ascesso mancato.

I rischi associati all’incisione e al drenaggio includono la necessità di un’anestesia generale, l’aspirazione di pus, il sanguinamento e il trauma alle strutture vitali (nervi, carotide).

I rischi associati alla tonsillectomia peritonsillare includono la necessità di un’anestesia generale, un’ospedalizzazione più lunga, un dolore maggiore rispetto all’aspirazione con ago o all’incisione e al drenaggio, il sanguinamento e la disidratazione dovuta alla scarsa assunzione di cibo per via orale.

Quali sono i possibili esiti dell’ascesso peritonsillare?

La terapia antibiotica tempestiva del flemmone e il drenaggio chirurgico dell’ascesso maturo insieme alla terapia parenterale hanno una buona prognosi. Le complicazioni del PTA includono batteriemia con sepsi, ostruzione delle vie aeree superiori, polmonite da aspirazione, tromboflebite suppurativa della vena giugulare interna (sindrome di Lemierre), ed erosione nell’arteria carotidea.

Tutti i pazienti con PTA richiedono una terapia antibiotica per eliminare l’infezione. L’obiettivo del trattamento chirurgico è il drenaggio dell’ascesso. Gli antibiotici da soli non hanno sempre successo nel trattamento della PTA. L’aspirazione con ago è meno invasiva e, quando ha successo, comporta il minor rischio di complicazioni.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

La PTA è la più comune infezione profonda della testa e del collo. La diagnosi di PTA aumenta con l’età ed è più comune tra gli adolescenti e gli adulti. Tuttavia, la malattia è stata descritta in tutti i gruppi di età pediatrica, compresi i bambini molto piccoli. L’incidenza annuale stimata di PTA sospetta tra gli adolescenti era di 40 su 100.000. L’incidenza di PTA confermata dal drenaggio del pus era di 3 su 100.000. Sia i maschi che le femmine sono colpiti in modo simile. Anche se la PTA unilaterale è più comune della PTA bilaterale, entrambi i lati possono essere colpiti con probabilità simili. Non c’è stagionalità nella PTA. I fumatori sembrano avere una maggiore incidenza di PTA secondo uno studio.

PTA risulta tipicamente da una diffusione contigua dell’infezione da tonsille acutamente infette.

Non è nota alcuna predisposizione genetica alla PTA.

Come questi patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

L’infezione risulta tipicamente dall’estensione dell’infezione da tonsillite acuta dovuta a infezione streptococcica o virale. Occasionalmente, è una complicazione della mononucleosi infettiva. Non è chiaro perché alcune persone abbiano una tonsillite non complicata e altre vadano a sviluppare la PTA.

Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione

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Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

La ricorrenza della PTA è stimata al 10-15%. I pazienti con tonsillite ricorrente e PTA dovrebbero essere programmati per la tonsilectomia una volta che l’infezione è risolta.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

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Come si può prevenire l’ascesso peritonsillare?

Non ci sono interventi noti stabiliti per la prevenzione della PTA. I fumatori sono a maggior rischio di PTA. Si consiglia di smettere di fumare.

Quali sono le prove?

Marom, T, Cinamon, U, Itskoviz, D, Roth, Y. “Changing trends of peritonsillar abscess”. Am J of Otolaryngol-Head and Neck Medicine and Surgery. vol. 31. 2010. pp. 162-167. (Uno studio ampio e recente ha incluso più di 400 pazienti adulti e pediatrici da Israele. Revisione retrospettiva di pazienti con PTA. Include dati microbiologici da ascessi drenati, caratteristiche cliniche, complicazioni e fattori predisponenti.)

Millar, KR, Johnson, DW, Drummond, D, Kellner, JD. “Sospetto ascesso peritonsillare nei bambini”. Pediatr Emerg Care… vol. 23. 2007. pp. 431-8. (Revisione retrospettiva basata sulla popolazione di casi sospetti e confermati di PTA.)

Brook, I. “Microbiologia e gestione degli ascessi peritonsillari, retrofaringei e parafaringei”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-1550. (Rassegna di PTA pediatrica, si concentra sulla microbiologia e sulla gestione.)

Goldstein, NA, Hammerschlag, MR, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. “Ascessi peritonsillari, retrofaringei e parafaringei”. Libro di testo di malattie infettive pediatriche. 2009. pp. 177

Schwartz, RH, Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “Infezioni relative alle vie aeree superiori e medie”. Principi e pratica delle malattie infettive pediatriche. 2008. pp. 213

Controversie in corso per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

L’uso di corticosteroidi adiuvanti per il trattamento di sospetta PTA è una significativa area di controversia. L’uso di steroidi non è stato associato ad alcun risultato significativo, né positivo né negativo. Dato che le prove a sostegno del trattamento con steroidi nella PTA sono carenti, e che i potenziali gravi effetti collaterali degli steroidi sono noti, essi non dovrebbero essere usati di routine. È nostra opinione che i pazienti con dolore grave e/o compromissione delle vie aeree possano beneficiare di un breve trattamento con steroidi in aggiunta al drenaggio chirurgico.