Dermatite allergica da contatto del piede

Nota del redattore: Si prega di consultare il PDF allegato a questa pagina per le tabelle menzionate in questo articolo.

La dermatite del piede può essere una condizione cronica e recalcitrante associata a disabilità, una barriera cutanea indebolita e implicazioni professionali. Evitare gli allergeni specifici nelle calzature e l’uso di prodotti alternativi sono cruciali per la risoluzione.
La dermatite allergica da contatto (ACD) è una malattia importante che colpisce 14,5 milioni di americani ogni anno.1 L’impatto economico di questa malattia è elevato sia in termini di morbilità del paziente che di perdita di reddito, scuola e lavoro, per non parlare delle spese significative per le visite agli operatori sanitari e per i farmaci.1 Una volta che il patch test viene eseguito e un colpevole è stato identificato, l’educazione diventa fondamentale per garantire l’aderenza a un regime di prevenzione. Se si evita l’allergene, si ottiene la remissione della dermatite. Se i pazienti non sono in grado di rispettare il regime di evitamento, diventano a rischio di dermatiti ricorrenti o durature o di progressione verso una presentazione sistematica.2,3 In effetti, l’educazione del paziente spesso inizia prima che il patch test diagnostico venga mai effettuato. Questo assicura che il paziente abbia una comprensione appropriata degli esiti potenziali, compreso il suo ruolo centrale sia nella malattia che nel trattamento.

Nella consultazione iniziale, ai pazienti viene spesso insegnata la fisiopatologia dell’ACD: la sua presentazione ritardata; la sua relazione con il sistema immunitario (sensibilizzazione a una sostanza chimica e poi elicitazione di una dermatite con la riesposizione); e la sua comparsa in qualsiasi momento, anche a qualcosa che il paziente ha usato regolarmente per un breve periodo di tempo o anche intermittentemente per anni. In alcuni casi, gli argomenti degli altri attori chiave, come la dermatite irritante da contatto (ICD) e l’orticaria da contatto, possono essere spiegati, poiché la storia (non il patch test) può indicare questi come la diagnosi corretta per il paziente. È importante notare che l’ICD, la forma più diffusa di dermatite da contatto, può, a volte, precedere o essere una diagnosi concomitante con l’ACD.4,5 A differenza dell’ACD, l’ICD non è immuno-mediata, ma si verifica in seguito al contatto con una sostanza irritante o abrasiva. L’orticaria da contatto (reazione a wheal e flare), invece, rappresenta la forma meno diffusa di dermatite da contatto. È importante notare che si tratta di un fenomeno immuno-mediato il cui segno distintivo è una reazione di ipersensibilità di tipo immediato mediata dalle IgE e dai mastociti. Riconosciamo questa forma di ipersensibilità a causa della gravità delle potenziali reazioni deleterie di tipo anafilattico e indirizziamo il lettore alle fonti principali.6,7,8

In questa rubrica, mettiamo in evidenza l’ACD ed esploriamo gli allergeni più rilevanti, le presentazioni di dermatiti regionali e tematiche e i suggerimenti clinici e le perle per la diagnosi e il trattamento.
Dermatite allergica da contatto del piede

La dermatite del piede può essere una condizione cronica e recalcitrante. Si può notare una disabilità dovuta a fessure dolorose e un’andatura compromessa. La dermatite attiva può portare ad un indebolimento della barriera cutanea, che aumenta il rischio potenziale di infezione. Esistono anche implicazioni occupazionali, in quanto molti pazienti richiedono calzature protettive per il lavoro. Se si sviluppa un’allergia a questa barriera protettiva, il paziente può essere costretto a cercare un altro impiego.

Quando si parla di ACD del piede, c’è un microambiente relativamente stabile di agenti di contatto, composto principalmente da composti di gomma e acceleratori, cromati, adesivi, coloranti e contaminanti trattenuti, come i farmaci topici.9-13 La tabella 1 evidenzia i più comuni di questi allergeni. Nelle culture che tendono a favorire l’uso di calzature, la scarpa e la calza incapsulano questo microambiente e sono la fonte di potenziali allergeni. Alcuni studi hanno stimato che la prevalenza della dermatite del piede dovuta alle scarpe varia dal 3,3% all’11,7% dei pazienti sottoposti a patch-test.14 Lo sviluppo dell’ACD del piede è favorito dall’attrito e dall’ambiente caldo e umido all’interno della scarpa.15

Mentre questo può sembrare inizialmente semplice, ci si rende conto, ad un esame più attento, che l’anatomia delle calzature è piuttosto complessa. L’approccio alle calzature può essere semplificato considerando cinque sistemi separati: (1) tomaie o cinghie, (2) suole, (3) solette, (4) adesivi e (5) rinforzi per tallone e punta.16

La tomaia o cinghia è la componente della calzatura che si attacca alla suola e copre il dorso del piede. La pelle è comunemente utilizzata e può quindi essere una fonte di esposizione al cromato, a seconda di come la pelle è stata conciata. Alcuni tipi di pelle subiscono un processo di concia a più fasi. Questo processo può iniziare con la concia al cromato e comportare una successiva concia con formaldeide o glutaraldeide.12,16 In un’analisi retrospettiva pubblicata nel 2007 dal North American Contact Dermatitis Group (NACDG), il bicromato di potassio è risultato essere il secondo allergene più frequente legato alle scarpe. Solo la resina adesiva p-tert-butilfenolo-formaldeide (PTBFR) è risultata più frequentemente positiva al patch test.14

La suola di una scarpa è la base. La composizione chimica della suola dipende dal tipo di scarpa; pelle, neoprene, poliuretano e vari tipi di gomma sono comunemente usati. Il neoprene è resistente all’olio e si trova comunemente nella suola delle calzature da lavoro.16 Mentre nel complesso il singolo allergene da scarpe più comune in Nord America sembra essere il PTBFR seguito dal cromato, presi come gruppo, gli additivi della gomma causano un numero maggiore di reazioni.14 In altre parole, le sostanze chimiche legate alla gomma sono la categoria di allergeni da scarpe più comune nel complesso. Questo gruppo comprende la miscela di carba, la miscela di tiurami, il mercaptobenzotiazolo (MBT), la miscela di mercapto, le tiouree dialchiliche miste, la ditiodimorfolina (DTDM) e la miscela di gomma nera.

La soletta fornisce ammortizzazione e supporto dell’arco. La composizione della soletta può essere in pelle, poliuretano, neoprene o un composito di fibre di gomma o carta. Le solette in fibra composita sono più economiche e possono essere trovate in calzature meno costose. Queste fibre sono tipicamente tenute insieme da una colla resinosa. Per prevenire la degradazione microbica di queste fibre, in genere si aggiunge anche un biocida (conservante).16 Le solette di una scarpa entrano in contatto diretto con la calza e la regione plantare del piede. Mentre il piede plantare è innatamente resistente all’ACD (a causa della pelle relativamente spessa di questa regione), ci sono diversi fattori chiave che possono portare alla sensibilizzazione. I potenziali apteni sensibilizzanti della soletta possono essere rilasciati con il calore, l’attrito e il sudore nel tempo. Poiché la maggior parte delle calze sono porose, i potenziali allergeni rilasciati dalla soletta si infiltrano facilmente nella matrice tessile. Questo crea un serbatoio di potenziali allergeni a contatto diretto con la pelle del piede per periodi di tempo prolungati. La barriera cutanea normalmente robusta del piede plantare può anche essere diminuita a causa di altre condizioni come l’eczema o l’infezione da dermatofiti.

Le colle sono necessarie nella maggior parte delle calzature per il montaggio. Queste colle sono usate per attaccare la soletta alla suola e per legare insieme vari componenti della parte superiore della scarpa. Sono una delle principali fonti di allergia alle scarpe. Come accennato, il principale adesivo per scarpe pertinente trovato nei patch test per causare dermatiti ai piedi è la resina fenolica PTBFR. È stato dimostrato che il PTBFR è responsabile dal 10% al 20% delle reazioni allergiche alle calzature.15,16 È stato usato come additivo nelle colle di gomma fin dagli anni ’50 ed è ideale per la produzione di calzature grazie alla sua forte adesione sia al cuoio che alla gomma.17

I rinforzi del tallone e della punta sono noti anche come contrafforti. Questo componente della scarpa ha lo scopo di mantenere la forma generale della scarpa mentre rafforza il tallone e la punta. I rinforzi hanno uno spettro di complessità che va da un semplice strato di adesivo inerte a una complessa rete di poliestere o cotone. Simile alle solette, i rinforzi possono essere una fonte di esposizione a composti di gomma, adesivi e biocidi.16
Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale per un’eruzione eczematosa del piede può essere clinicamente impegnativa. Un approccio categorico è utile. La maggior parte dei casi può essere classificata in una delle seguenti categorie principali: (1) dermatite esogena, (2) dermatite endogena, (3) entità papulosquamose acrali, (4) entità infettive e (5) dermatiti ibride.18,19 La tabella 2 evidenzia questa diagnosi differenziale.

La dermatite esogena comprende sia la dermatite irritativa che quella allergica da contatto. La morfologia di questo gruppo è lo spettro prototipico delle eruzioni eczematose acute, subacute e croniche. È tipico vedere un’eruzione papulovescicolare poco delimitata, diffusa, eritematosa ed edematosa. Tuttavia, quando le lesioni progrediscono lungo lo spettro verso uno stato più cronico, c’è più desquamazione e lichenificazione, che può causare una certa confusione clinica con le eruzioni papulosquamose. La sintomatologia è utile in quanto il prurito favorisce un’eziologia allergica e il bruciore e la puntura sono più spesso visti con eziologie irritanti. Infine, la distribuzione regionale è importante da notare. La classica “dermatite da scarpa” sul piede è suggestiva della dermatite allergica da contatto (Figura 1, sopra). Questo modello mostra un processo eczematoso che coinvolge il piede dorsale e la caviglia con notevole risparmio degli spazi interdigitali. C’è spesso una relativa simmetria, ma un lato può essere più pesantemente colpito dell’altro. La diffusione del processo su per le caviglie nel tempo è anche un indizio di ACD. Questo è particolarmente vero nel caso di una dermatite cronica, stabile e ben localizzata che poi si sposta per diventare scarsamente localizzata e diffusa.

La dermatite endogena è spesso la più difficile da separare dalla dermatite allergica da contatto. Questa categoria comprende la dermatite atopica del piede, la dermatite nummulare del piede, la dermatosi plantare giovanile e lo spettro della disidrosi da pomfo. In molti casi, la diagnosi di dermatite endogena è una diagnosi di esclusione, fatta solo dopo che un patch test negativo è stato eseguito per aiutare ad escludere la dermatite allergica da contatto.

Le entità papulosquamose acrali possono essere facilmente diagnosticate se le stigmate tipiche sono viste altrove sul paziente. Tuttavia, se il coinvolgimento è limitato ai piedi, ci può essere una significativa sovrapposizione morfologica con processi eczematosi cronici. La psoriasi acrale, la pustolosi palmoplantare e la pitiriasi rubra pilaris rientrano in questa categoria. In uno studio dell’International Journal of Dermatology, 70 pazienti sospettati di avere una dermatite allergica da contatto del piede sono stati sottoposti a patch test; a 30 è stata data una diagnosi finale di psoriasi.20

Le entità infettive dei piedi hanno in genere meno probabilità di essere mal diagnosticate come dermatiti da contatto, con un’eccezione importante. L’infezione da dermatofiti può essere facilmente mancata e dovrebbe sempre essere considerata nella diagnosi differenziale di un paziente con una possibile dermatite da contatto del piede.
La dermatite ibrida è un termine clinicamente utile che tiene conto del fatto che molti pazienti hanno una malattia multifattoriale. Succede spesso che un paziente possa essere atopico con una componente di dermatite irritante e una dermatite allergica da contatto sovrapposta. L’utilizzo del termine “dermatite ibrida” mette a fuoco la necessità di affrontare tutti i fattori sottostanti per garantire il successo clinico. Simile al gruppo endogeno, questa diagnosi è tipicamente fatta solo dopo il completamento di un work-up completo, compreso il patch test completo.
Aspetti pratici del patch test

Come discusso sopra, la diagnosi differenziale della dermatite del piede può essere una sfida. Il patch test è il gold standard per fare la diagnosi di dermatite allergica da contatto. La maggior parte degli esperti di patch test sostiene un approccio che utilizza una serie allargata, includendo il test dei componenti delle calzature e delle calze del paziente stesso. Gli allergeni più comuni sono stati elencati nella Tabella 1.

Mentre la gestione della DAC del piede può essere impegnativa, la maggior parte dei pazienti dovrebbe essere in grado di ottenere un miglioramento duraturo o la risoluzione dei propri sintomi se viene effettuato un patch test adeguato e vengono evitati gli allergeni rilevanti.12 Per massimizzare la resa del patch test, è importante riconoscere quali modelli di dermatite del piede hanno maggiori probabilità di mostrare reazioni positive rilevanti. Per esempio, il già citato “modello classico di dermatite da scarpa” con coinvolgimento dorsale del piede è il modello di piede che più probabilmente mostra reazioni positive rilevanti al patch test.21 Al contrario, alcuni modelli sono importanti da riconoscere a causa della loro resa relativamente bassa al patch test. Uno di questi pattern è il coinvolgimento simmetrico dei palmi centrali e dei piedi plantari. Questo modello è più probabile che si tratti di un eczema endogeno o di una psoriasi e ha una resa inferiore sul patch test per le reazioni positive rilevanti.

È anche importante sapere come interpretare i risultati positivi. Per esempio, il nichel è un allergene comunemente testato e frequentemente positivo, ma la rilevanza dell’allergia al nichel è poco chiara quando si considera la dermatite plantare. La dimetilgliossima positiva a bottoni automatici, chiusure, fibbie o isolette in metallo può essere rilevante in un paziente con dermatite ai piedi e un patch test positivo al nichel. Alcuni rapporti suggeriscono anche che l’esposizione sistemica al nichel in un paziente allergico può presentarsi come un eczema disidrotico delle mani e dei piedi.22,23 Al di fuori di questi due contesti, un patch test al nichel positivo può rappresentare solo una sensibilizzazione passata senza rilevanza attuale. Allo stesso modo, una reazione positiva al profumo, alla neomicina, alla bacitracina o al corticosteroide può essere o non essere attualmente rilevante. La valutazione della rilevanza per gli allergeni che non sono componenti fondamentali delle calzature come gli allergeni di cui sopra richiede che la presenza di allergeni trattenuti sia esclusa. Per esempio, le polveri e gli spray che eliminano gli odori possono essere una fonte di ritenzione di profumo nelle calzature. Allo stesso modo, i farmaci topici sono spesso applicati ai piedi ed è possibile che questi farmaci si incorporino nella calza e nelle calzature.24,25

Quando si determina quali allergeni testare, è utile una serie standard per lo screening degli allergeni comuni della scarpa e degli allergeni occulti, come quelli descritti nel paragrafo precedente. Tuttavia, è anche importante espandere i test oltre questa serie standard. È stato dimostrato che, nel 12,7% dei pazienti con dermatite del piede, la serie standard NACDG non è riuscita a identificare alcun allergene rilevante.14 Questo numero di non-reattori si riduce quando il test include campioni prelevati direttamente dalle calze e dalle scarpe del paziente.12,14 I campioni possono essere prelevati dalle calzature con un punzone da 8 mm, ottenendo così pezzi di dimensioni pari a una camera standard Finn da 8 mm. Inoltre, è spesso utile utilizzare una serie estesa di scarpe. Una buona serie di calzature è in grado di rilevare adeguatamente la sensibilità ad adesivi, coloranti, componenti in gomma e agenti di concia della pelle, che potrebbero non essere inclusi in alcune serie standard. La tabella 3 evidenzia un esempio di serie di scarpe espanse per il patch test. Diversi fornitori offrono serie di scarpe espanse preparate per il patch test; per maggiori informazioni, vedere la Tabella 4.
Perle di trattamento: Ogni dose conta

Come accennato nella prefazione, si può essere esposti, e successivamente sensibilizzati, a un allergene da contatto come i cromati nelle scarpe per giorni o anni prima di dimostrare il quadro clinico dell’ACD. Con ogni esposizione, c’è un rischio crescente di raggiungere un punto in cui il sistema immunitario incontra la sua metaforica “soglia” e le successive esposizioni a questo punto possono portare all’elicitazione di una risposta cutanea, come la dermatite plantare.4,26 Proprio come il contatto ripetuto nel tempo ha portato a questa risposta immunitaria, sarà necessario evitare ripetutamente per indurre la remissione.

Evitare gli allergeni specifici nelle calzature può rivelarsi un compito noioso; tuttavia, ci sono programmi disponibili per aiutare in questo sforzo. Sia il Contact Allergen Management Program (CAMP),27 un servizio offerto dall’American Contact Dermatitis Society (ACDS), che il Contact Allergen Replacement Database (CARD),28 sviluppato dalla Mayo Clinic, permettono a un fornitore di inserire gli allergeni da contatto conosciuti di un paziente e produrre una “lista della spesa” di prodotti privi di quelle particolari sostanze chimiche. I programmi possono anche escludere i reattori incrociati. Questi servizi sono particolarmente preziosi nel caso di allergeni occulti di scarpe e calze provenienti da prodotti personali conservati o medicinali topici.

Un’altra preziosa risorsa disponibile attraverso l’ACDS è la sezione Alternativi per la dermatite alle mani e ai piedi.18 Queste informazioni sono accessibili attraverso il sito web dell’ACDS e comprendono informazioni sulle perle di gestione. Sono elencate anche diverse aziende che offrono calzature ipoallergeniche.
Il dottor Sheehan fa parte dei dipartimenti di dermatologia dell’Indiana University School of Medicine e del Richard L. Roudenbusch Veterans Hospital di Indianapolis, IN, e del Dermatology Physicians, Inc di Columbus, IN.
Disclosure: Il Dr. Sheehan non ha conflitti di interesse da rivelare.
Il Dr. Jacob, il Section Editor di Allergen Focus, è professore clinico associato di Medicina e Pediatria WOS (Dermatologia) presso l’Università della California, San Diego.
Disclosure: Il Dr. Jacob è un investigatore per la sperimentazione Smartchoice USA PREA-2.