Diabete fragile: Come la conoscenza avanza, il termine di invecchiamento perde favore

La diagnosi di “diabete fragile” sembra essere una reliquia, che risale a un tempo prima che la tecnologia ha reso possibile individuare i fattori specifici che guidano la variazione nella gestione della malattia. Tuttavia, le circostanze sottostanti che hanno guadagnato quell’appellativo – il diabete cronicamente instabile, di solito di tipo 1 e solitamente in un bambino o in un giovane adulto, per il quale non c’è alcuna spiegazione apparente per le fluttuazioni del glucosio – sono certamente reali.

“Il diabete fragile ora è diventato non convenzionale”, ha detto Marina Chaparro, una dietista clinica e un educatore certificato di diabete. “La gente pensava che il diabete avesse una mente propria, ma ora sappiamo molto di più. È solo ottenere gli strumenti giusti, la giusta educazione, il giusto trattamento.”

Il termine “diabete fragile” è stato coniato per la prima volta nel 1940. colpisce circa 3/1000 pazienti diabetici insulino-dipendenti e può colpire sproporzionatamente le giovani donne. Nei decenni successivi, come la conoscenza e la tecnologia hanno avanzato, sempre più clinici sono venuti a credere che, mentre alcuni casi di diabete pongono sfide insolite, fluttuazioni tipicamente hanno una causa sottostante, come incongruenze nella dieta, conformità ai farmaci o altre cose. Un rapporto del 2006 ha identificato le cause principali della “fragilità” come malassorbimento, alcuni farmaci, tra cui alcol e antipsicotici, assorbimento o degradazione difettosa dell’insulina, ormoni iperglicemici difettosi, soprattutto, e ritardato svuotamento gastrico. Tuttavia, lo studio ha anche notato che “i fattori psicosociali sono molto importanti e la fragilità fittizia può portare ad una condizione auto-perpetuante”. Uno studio del 1987 sull’argomento ha trovato che “indicazioni di disturbo psicologico nei bambini e nei loro genitori” rappresentavano il 44% della varianza nel controllo della glicemia.

“I pazienti e i loro fornitori lo usano come un ripiego o una scusa per smettere di cercare risposte”, ha detto Gary Scheiner, un educatore di diabete e il proprietario e direttore clinico di Integrated Diabetes Services, basato in Pennsylvania. “

A seconda delle circostanze, i medici e gli educatori ora preferiscono termini come diabete labile, variabilità del glucosio o, semplicemente, diabete incontrollato.

Non importa il nome – concentrarsi sulla causa

In entrambi i casi, i dibattiti sulla terminologia possono occludere il vero problema – come affrontare al meglio le fluttuazioni.

“‘Diabete fragile’ riflette due possibilità: scarsa gestione del diabete in pazienti che potrebbero fare molto meglio con un po’ più di sforzo … o fluttuazioni gravi e incontrollate nelle concentrazioni di glucosio nel sangue in tipi specifici di diabete come il diabete di tipo 1 o il diabete pancreatogeno di tipo 3”, ha detto Jana Makuc, un diabetologo e ricercatore dell’Ospedale Generale Slovenj Gradec in Slovenia.

Nel sottoinsieme di casi in cui il diabete non è controllato in modo ottimale, gli esperti hanno trovato un modello comune che è relativamente facile da affrontare.

“La causa più frequente oggi è la presenza di ipoglicemia asintomatica che porta a un rimbalzo iperglicemico”, ha detto Freddy Eliaschewitz, MD, un diabetologo dell’ospedale Albert Einstein di San Paolo, Brasile. “Al rilevamento, il paziente corregge i livelli di glucosio con esagerazione, causando un nuovo evento ipoglicemico. Il modo più semplice per affrontare il problema è quello di evitare eventi ipoglicemici per almeno tre settimane … Dopo un periodo senza ipoglicemia, il paziente recupera la capacità di percepire l’ipoglicemia e di evitare il suo verificarsi.”

Uno studio del 2016 pubblicato sul Journal of Diabetes Research ha ipotizzato, tra l’altro, che molti casi di variabilità del glucosio hanno radici psicologiche.

“Ci sono molti nuovi dispositivi high-tech per misurare la glicemia – quasi continuamente. Tuttavia, nessuna di queste tecnologie affronta la radice del problema del ‘diabete fragile’, poiché tutti questi ausili medici richiedono una mente razionale che li faccia funzionare”, ha detto l’autore principale dello studio Moritz Philipp Gunther del Centro di Medicina del Bambino e dell’Adolescente dell’Università Justus Liebig in Germania. “La dissoluzione del rapporto genitori-figli durante la pubertà e l’adolescenza può innescare stati psicologici in cui alcuni adolescenti che soffrono di diabete di tipo 1 possono perdere il controllo razionale sulla loro gestione dello zucchero nel sangue.”

Gunther e altri sostengono, come dice Gunther, “interventi psicosomatici in aggiunta al trattamento medico individuale del diabete basato sull’evidenza, un’adeguata e normalizzata scolarizzazione dei minori e dei loro parenti stretti o care-givers, e uno stretto monitoraggio del successo del trattamento attraverso parametri specifici.”

Soluzioni per un migliore controllo glicemico

L’idea di un più stretto monitoraggio è al centro della maggior parte dei modi per aggirare il “diabete fragile”. Le tecnologie più recenti, ma relativamente disponibili, come le pompe di insulina e il monitoraggio continuo del glucosio sono al centro di tali sforzi.

Forse più importante degli strumenti effettivi, tuttavia, è il fatto che i pazienti e i medici devono essere preparati a raccogliere e ordinare attraverso grandi quantità di informazioni, al fine di raccogliere dati e modelli significativi e utilizzabili, hanno detto gli esperti.

“In primo luogo, è necessaria un’analisi dettagliata per cercare di spiegare le oscillazioni della glicemia”, ha detto Makuc. “Quali sono le abitudini alimentari del paziente, l’attività fisica? Prende la sua terapia? La applica correttamente (tempo corretto, luogo del corpo, ecc.)? Ha la terapia ottimale (selezione ottimale dell’insulina, dosaggio corretto)? Ha altre condizioni (depressione, problemi di alcolismo, ecc.)? Come misura i suoi livelli di zucchero nel sangue? Le strisce di misurazione sono entro i termini di conservazione? Per un’analisi dettagliata possiamo usare un supporto tecnologico (per esempio il CGMS) e questo rivela quasi sempre ciò che è da biasimare.”

I colpevoli ovvi come i cambiamenti nella dieta possono essere un’area da esplorare, ma ce ne sono altri, e strumenti relativamente comuni possono aiutare a individuare le aree.

“Esiste un software che può scomporre i dati per giorno della settimana”, ha detto Scheiner. “Diciamo che martedì e giovedì ci sono stati grandi picchi. Si vede che c’erano riunioni stressanti o qualcuno stava andando fuori a pranzo in quei giorni … C’è un numero quasi illimitato di variabili, ma possiamo sempre capirlo.”