Evitare le catastrofi delle vie aeree agli estremi della ventilazione minuta

Le vie aeree d’emergenza comportano comunemente sfide di posizionamento dei tubi e di ossigenazione prima e durante la procedura. Ci sono una manciata di casi, tuttavia, in cui il problema è la ventilazione e, più specificamente, gli estremi della ventilazione minuta. La ventilazione minuta è la quantità di aria che il paziente muove in un minuto; è un prodotto della velocità di ventilazione e del volume corrente (meno la ventilazione dello spazio morto).

La ventilazione minuta normale è tra 5 e 8 L al minuto (Lpm). Volumi respiratori da 500 a 600 mL a 12-14 respiri al minuto producono ventilazioni minime tra 6,0 e 8,4 L, per esempio. La ventilazione minuta può raddoppiare con un esercizio leggero, e può superare i 40 Lpm con un esercizio pesante. Come definito dall’equazione dei gas alveolari, l’aumento del tasso di ventilazione è l’unico meccanismo innato del nostro corpo per aumentare acutamente l’ossigenazione. Respirando più velocemente e più profondamente, aumentiamo la tensione di ossigeno alveolare diminuendo la pressione parziale di CO2. A livello terapeutico, il metodo principale per aumentare l’ossigenazione è l’aumento della concentrazione di ossigeno ispirata (FiO2). Un ulteriore metodo è quello di aumentare la pressione barometrica (per esempio, in una camera iperbarica o scendendo rapidamente dall’alta quota). L’aggiunta di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) mantiene una pressione nell’alveolo per tutto il ciclo di ventilazione (e gli stent aprono l’alveolo, fornendo così una maggiore superficie per l’assorbimento di ossigeno).

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Figura 1.
Una ventilazione minuta normale comporta una ventilazione minuta tra 5 e 8 L. Nei pazienti con BPCO e asma gravemente malati, la sovraventilazione rischia l’auto-PEEP e il barotrauma; una frequenza iniziale di sei respiri con un volume di 500 mL permette il massimo tempo di espirazione. Monitorare attentamente la pressione sanguigna e le pressioni di ventilazione per l’auto-PEEP, e regolare la ventilazione al minuto come tollerato. Nei pazienti gravemente acidotici che devono mantenere un’alcalosi respiratoria compensatoria, far corrispondere la ventilazione minuta preprocedurale durante la fase di insorgenza dei rilassanti muscolari e dopo l’intubazione.

È utile considerare la ventilazione minuta quando si valutano i pazienti in grave sofferenza. Ora mi rendo conto che 15 Lpm attraverso una maschera non respiratoria possono non soddisfare la ventilazione minuta dei pazienti in extremis; questo spiega come una maschera non respiratoria possa collassare con l’ispirazione e perché molti pazienti si sentono soffocati con una maschera sul viso. Inoltre, i pazienti non vogliono ri-respirare la CO2 espirata, e le attrezzature standard per le vie aeree d’emergenza, a differenza dei sistemi usati in sala operatoria, non assorbono la CO2. L’ossigeno nasale aumenta la FiO2, lava il rinofaringe e riempie le vie aeree superiori con un’alta concentrazione di ossigeno disponibile per il prossimo respiro. La combinazione di ossigeno nasale e maschera aumenta il volume di ossigeno disponibile per l’inspirazione del paziente. Da quando ho iniziato a usare regolarmente l’ossigeno nasale come parte della preossigenazione, ho trovato meno casi di intolleranza alla maschera o alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Anche 4-6 Lpm tramite cannula nasale, che è quello con cui inizio nei pazienti che non sono gravemente ipossici, è molto utile per massimizzare la pulsossimetria e la tolleranza della maschera. Giro la cannula nasale fino a 15 Lpm dopo l’induzione e durante l’intubazione.