Follow-up tardivo di chiusura PFO per ictus solleva domande per durata antiaggregante

Il follow-up a lungo termine dei pazienti che hanno subito la chiusura del forame ovale (PFO) per ictus criptogenetico indica un tasso molto basso di eventi ischemici e nessun problema di sicurezza del dispositivo che emerge oltre 10 anni, secondo una nuova analisi. Non è chiaro se i pazienti debbano assumere una terapia antipiastrinica prolungata e per quanto tempo: nello studio attuale, un paziente su cinque ha interrotto la terapia antitrombotica senza conseguenze negative, mentre si sono verificate emorragie nei pazienti che sono rimasti in cura.

“I dati a lungo termine è sempre importante, ma direi in questo particolare gruppo di pazienti, che sono giovani pazienti, è ancora più importante perché questa è una popolazione che sta andando a vivere per molti anni dopo l’evento iniziale,” autore senior Josep Rodés-Cabau, MD (Quebec Heart and Lung Institute, Quebec City, Canada), ha detto TCTMD. “Penso che era importante avere quei dati oltre 10 anni in termini di sicurezza ed efficacia del dispositivo impiantato e infatti, sembra essere abbastanza chiaro. Questo estende le osservazioni degli studi randomizzati oltre i 10 anni e fino a 17 anni di follow-up, mostrando che davvero i tassi di eventi ischemici ricorrenti sono estremamente bassi.”

Solo negli ultimi anni la marea di prove è cambiata a favore della chiusura del PFO per l’ictus criptogenetico, sulla base dei risultati positivi di tre studi randomizzati controllati che erano molti anni nel fare-RESPECT, CLOSE e REDUCE. Tutti e tre sono stati pubblicati nel settembre 2017, spingendo una serie di nuovi position paper e “raccomandazioni rapide” che sostengono un ruolo per la chiusura del PFO più la terapia antipiastrinica rispetto alla sola terapia antipiastrinica nei pazienti con ictus criptogenetico per i quali l’anticoagulazione non è un’opzione.

Negli anni dall’inizio dei primi studi sul PFO, tuttavia, innumerevoli pazienti sono stati trattati off-label o come parte di studi clinici, e la sicurezza e l’efficacia a lungo termine in questo gruppo rimane poco chiara. Rodés-Cabau e colleghi, tra cui il primo autore Jérôme Wintzer-Wehekind, MD (Quebec Heart and Lung Institute), offrono alcune intuizioni da una serie monocentrica nel loro documento pubblicato online prima del 29 gennaio 2019, numero del Journal of the American College of Cardiology.

Guardando il lungo termine

La serie comprende 201 pazienti consecutivi che hanno avuto i loro PFO chiusi tra il 2001 e il 2008. Le informazioni sugli eventi ischemici e di sanguinamento, più l’uso della terapia antitrombotica, erano disponibili fino a una mediana di 12 anni e variavano da 10 a 17 anni.

In tutto, 13 pazienti sono morti durante il periodo di follow-up, anche se nessuna delle morti era cardiovascolare. Due pazienti hanno avuto ictus non disabilitanti e sei pazienti hanno avuto attacchi ischemici transitori (TIA). Gli eventi emorragici sono stati più comuni e si sono verificati in 13 pazienti; il sanguinamento intracranico maggiore è stato visto in quattro pazienti, tutti i quali stavano assumendo aspirina al momento del loro evento.

Parlando con TCTMD, Rodés-Cabau ha sottolineato che non ci sono state altre complicazioni importanti e tardive che sono state sollevate come potenziali problemi nel follow-up più breve – erosione del dispositivo o tamponamento pericardico. “Non abbiamo visto nulla di simile nella nostra popolazione”, ha detto, aggiungendo che anche il follow-up a lungo termine dei tre RCT non ha visto queste complicazioni. “Sapevamo che c’era qualche preoccupazione per questi eventi tardivi, ma in generale direi che è molto raro, non sto dicendo che non esistono.”

Le serie di casi che hanno incluso questi tipi di problemi in genere hanno anche incluso procedure di chiusura del difetto del setto atriale più grandi, dove il posizionamento del dispositivo può aumentare il rischio di eventi. Studi sperimentali hanno anche dimostrato un’ottima endotelizzazione dei dispositivi PFO entro i primi 3-6 mesi, che attenuerebbe il rischio di erosione, ha aggiunto.

Una preoccupazione più pressante per Rodés-Cabau e i suoi coautori deriva da un’analisi esplorativa nella loro serie che mostra che all’ultimo follow-up il 20% dei pazienti aveva interrotto tutta la terapia antitrombotica, in genere intorno ai 6 mesi. Nessun evento ischemico o sanguinamento si è verificato in questo sottoinsieme di pazienti; al contrario, tra i pazienti che ancora assumono il trattamento antitrombotico, sette avevano avuto un ictus o TIA e nove avevano sperimentato un sanguinamento. Tutti questi pazienti stavano prendendo l’aspirina, e tre di loro stavano prendendo l’aspirina più clopidogrel.

“Non è chiaro cosa fare con gli antitrombotici in molti di questi pazienti, soprattutto i più giovani senza altri fattori di rischio, senza ipertensione, senza uso di tabacco, senza diabete,” Rodés-Cabau osservato. “Per molti di questi pazienti – ad esempio, un paziente di 32 anni – la domanda che si pongono dopo la chiusura è: devo prendere questa pillola per tutta la vita? E non abbiamo una risposta chiara. Come diciamo nello studio, ci sono alcune linee guida che parlano di 5 anni e altri raccomandano la terapia antitrombotica per tutta la vita, ma penso che sia un messaggio interessante e un po’ provocatorio nel nostro studio che abbiamo più eventi di sanguinamento che eventi ischemici.”

Necessità di un ripensamento

Infatti, in un editoriale di accompagnamento, Bernhard Meier, MD (Ospedale Universitario di Berna, Svizzera), un campione di lunga data della chiusura del PFO, insieme a Fabian Nietlispach, MD, PhD (Ospedale Universitario di Zurigo, Svizzera), zero in il rischio di sanguinamento.

“Per la prima volta, apprendiamo che continuare anche solo l’acido acetilsalicilico conferisce un fastidioso rischio di emorragie senza proteggere da nulla, una volta che il primo colpevole, il PFO, è stato curato”, scrivono. “I neurologi generalmente insistono sugli antiaggreganti permanenti anche in pazienti altrimenti sani con un ictus, una successiva chiusura del PFO e nessuna aterosclerosi presente o addirittura all’orizzonte, un prerequisito per chiamare l’ictus criptogenetico o chiamarlo ictus embolico di causa indeterminata (ESUS) e raccomandare la chiusura del PFO. Dovranno ripensarci, così come dovranno ripensare a chiamare un ictus in presenza di un PFO criptogenetico o ESUS.”

L’editoriale di Meier e Nietlispach continua a chiedere modifiche alle linee guida, rendendo la chiusura del PFO una terapia di prima linea per la prevenzione secondaria dell’ictus, ma – più provocatoriamente – suggerisce anche che la chiusura di un PFO, quando scoperto, dovrebbe essere considerata per la prevenzione primaria dell’ictus.

Le conclusioni di Rodés-Cabau e colleghi sono molto più caute, traendo rassicurazioni dai dati di sicurezza ed efficacia a lungo termine e suggerendo che una durata più breve della terapia antipiastrinica dopo la chiusura potrebbe essere “un’opzione sicura, da valutare in studi futuri.”

Foto: Adattato da Wintzer-Wehekind J, et al. Follow-up a lungo termine dopo la chiusura del forame ovale pervio in pazienti con embolia criptogenetica. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287. Usato con il permesso.