Instabilità emodinamica durante la dialisi: The Potential Role of Intradialytic Exercise

Abstract

L’instabilità emodinamica acuta è una conseguenza naturale della fisiologia cardiovascolare disordinata durante l’emodialisi (HD). La prevalenza dell’ipotensione intradialitica (IDH) può raggiungere il 20-30%, contribuendo all’ischemia miocardica subclinica e transitoria. A lungo termine, questo si traduce in un progressivo e disadattivo rimodellamento cardiaco e nella compromissione della funzione ventricolare sinistra. Si pensa che questo sia uno dei principali responsabili dell’aumento della mortalità cardiovascolare nella malattia renale allo stadio finale (ESRD). Le strategie mediche per attenuare acutamente l’instabilità emodinamica durante l’HD sono subottimali. Mentre un programma di allenamento intradialitico sembra facilitare numerosi adattamenti cronici, poco si sa della risposta fisiologica acuta a questo tipo di esercizio. In particolare, non è stato esplorato il potenziale per l’esercizio intradialitico per stabilizzare acutamente l’emodinamica cardiovascolare, impedendo così IDH e ischemia miocardica. Questa revisione narrativa mira a riassumere le caratteristiche e le cause dell’instabilità emodinamica acuta durante l’HD, con una panoramica delle attuali terapie mediche per trattare l’IDH. Inoltre, discutiamo la risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico al fine di determinare il potenziale di questo intervento non medico per stabilizzare l’emodinamica cardiovascolare durante l’HD, migliorare la perfusione coronarica e ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare nell’ESRD.

1. Introduzione

La malattia renale cronica (CKD) ha una prevalenza mondiale del 5-10%, pari a ~740 milioni di individui. Solo nel Regno Unito, circa il 5,9% della popolazione ha una CKD avanzata agli stadi 3-5. La malattia è caratterizzata dall’inefficienza del glomerulo nel mantenere l’omeostasi dei fluidi, con conseguente acidosi metabolica attraverso l’accumulo di creatinina, urea ed elettroliti. Questo porta a complicazioni cardiovascolari ed ematologiche come l’ipertensione, la ridotta compliance arteriosa, l’aterosclerosi accelerata, la cardiomiopatia, la fibrosi cardiaca e l’anemia. Una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) di <15 ml/min-1 1,73 m2 è indicativa della malattia renale allo stadio finale (ESRD), per cui i pazienti possono essere costretti a sottoporsi alla terapia di sostituzione renale, più specificamente all’emodialisi (HD), per sostituire le funzioni tipiche del rene. Nonostante l’HD sia fondamentale per la sopravvivenza, è associata a numerosi effetti collaterali tra cui letargia, affaticamento, gambe irritabili, crampi muscolari, nausea, vomito, vertigini e infiammazione sistemica perpetua. Inoltre, la rapida rimozione del fluido in eccesso compromette acutamente l’emodinamica cardiovascolare, riducendo la portata cardiaca e la pressione arteriosa media (MAP). L’efficacia dell’emodialisi può essere influenzata dalla necessità di ridurre i tassi di filtrazione o cessare del tutto l’HD, lasciando i pazienti al di sopra del loro peso secco target. Inoltre, una ridotta portata cardiaca durante l’HD può portare a ipoperfusione sistemica e ischemia subclinica. L’ipossia cerebrale, splancnica e miocardica potenzia la disfunzione cognitiva, gastrointestinale e cardiaca acuta e cronica. Questi effetti deleteri evidenziano la necessità di strategie efficaci per attenuare il compromesso emodinamico durante l’HD. Una soluzione a questo problema avrebbe probabilmente un impatto positivo sulla qualità della vita, la morbilità e la mortalità nella ESRD.

Attualmente, ci sono limitate opzioni terapeutiche con cui affrontare l’instabilità emodinamica durante l’HD. Sono stati proposti interventi farmacologici e non, come Midodrine, arginina vasopressina, compressione pneumatica degli arti inferiori, raffreddamento del dialisato, emodiafiltrazione, HD notturna, ultrafiltrazione e profilo del sodio. Con il successo limitato di questi metodi, è fondamentale che vengano esplorate nuove strategie per contrastare il compromesso emodinamico durante l’HD, massimizzando così l’efficacia del trattamento e minimizzando il rischio a breve e lungo termine per i pazienti. L’effetto acuto primario dell’esercizio fisico è un aumento della gittata cardiaca e della MAP in risposta all’aumento della frequenza cardiaca e del volume del ventricolo sinistro (LV). Nonostante lo squilibrio cardiovascolare e metabolico nell’ESRD, questa risposta emodinamica all’esercizio può verificarsi anche durante l’HD. Se è così, l’esercizio intradialitico può avere il potenziale per ripristinare la perfusione cerebrale, splancnica e miocardica. È possibile che l’esercizio intradialitico, che sta accumulando una solida base di prove a sostegno della sua efficacia e sicurezza, potrebbe offrire una valida alternativa alle attuali terapie volte ad alleviare l’instabilità emodinamica durante l’HD.

Questa revisione mira a caratterizzare gli effetti acuti dell’HD sull’emodinamica cardiovascolare e discutere le strategie attuali per contrastare queste perturbazioni. Inoltre, verrà esplorato il potenziale dell’esercizio intradialitico per risolvere l’emodinamica acutamente compresa. Esamineremo le prove attuali relative alla risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico con l’obiettivo di determinare i meccanismi con cui l’emodinamica cardiovascolare “normale” potrebbe essere ripristinata.

2. Rischio cardiovascolare nella malattia renale in fase terminale

La malattia cardiovascolare (CVD) è la causa più comune di morte nella ESRD. La ridotta efficienza dei reni è legata a un progressivo deterioramento della salute cardiovascolare, che alla fine porta a insufficienza cardiaca, infarto del miocardio e ictus. I pazienti con ESRD hanno un rischio cardiovascolare molto maggiore di quello spiegato dall’ipertensione o da altri fattori di rischio tradizionali dello stile di vita CVD da soli. Infatti, l’insufficienza cardiaca e la morte cardiaca improvvisa sono le cause più comuni di morte nei pazienti con HD rispetto alla malattia coronarica aterosclerotica. La patologia cardiaca nell’ESRD è quindi attribuita a numerose sequele della CKD, tra cui infiammazione cronica, ipertensione, aumento dello stress ossidativo, attivazione anomala del sistema renina-angiotensina, produzione di FGF-23 e aritmie. Questo fenotipo cardiovascolare unico è, in parte, legato al trattamento HD stesso. Ripetuti attacchi di ischemia miocardica transitoria, mediati da infiammazione predialisi e compromessa emodinamica intradialitica, sono noti per contribuire al rimodellamento miocardico disadattivo con fibrosi LV, ipertrofia e irrigidimento diastolico. La domanda di ossigeno del miocardio è cronicamente aumentata e il prolungamento della depolarizzazione del LV compromette ulteriormente la funzione contrattile. Così, la CKD, in combinazione con l’instabilità emodinamica durante il trattamento HD, aumenta significativamente il rischio cardiovascolare nei pazienti con ESRD.

3. Instabilità emodinamica

In assenza di un rene funzionante, il trattamento HD può essere iniziato per filtrare i prodotti di scarto e mantenere l’omeostasi dei fluidi. Le tossine come l’urea, la creatinina e l’azoto vengono rimosse e il sovraccarico di liquidi viene invertito. Tuttavia, una grande diminuzione del volume plasmatico può essere problematica durante l’HD. L’instabilità emodinamica può portare all’ipotensione intradialitica (IDH) e alla riduzione dell’efficacia della HD a causa di tassi di filtrazione insufficienti e/o della cessazione precoce del trattamento. Il rapido declino del volume del siero del sangue durante la filtrazione ha un profondo effetto sulla portata cardiaca (Figura 1). Il precarico miocardico è compromesso dal ridotto ritorno venoso, e la forza contrattile è ulteriormente compromessa dall’ischemia miocardica. L’incompetenza cronotropa, che può essere correlata alla ridotta sensibilità alle catecolamine a causa della compromissione della clearance renale degli ormoni circolanti, è stata osservata anche durante l’HD. La combinazione di un ridotto stroke volume e l’assenza di un aumento compensativo della frequenza cardiaca può impedire il mantenimento di una portata cardiaca adeguata. Inoltre, quando vengono estratti grandi volumi di fluido, si verifica una ritardata ricaptazione dell’acqua dallo spazio interstiziale, con conseguente incapacità di normalizzare il volume plasmatico arterioso. Nel 20-30% dei pazienti ESRD, questo milieu cardiovascolare corrisponde a un calo generale della gittata cardiaca e a una ridotta perfusione miocardica e sistemica. In definitiva, l’ipoperfusione sistemica degli organi contribuisce alla genesi di molteplici patologie.

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Figura 1

Registrazione continua di (a) portata cardiaca; (b) frequenza cardiaca; (c) stroke volume; e (d) contenuto di fluido toracico (TFC) durante la dialisi. Si noti la diminuzione della gittata cardiaca / volume di colpo e la mancanza di una sufficiente compensazione della frequenza cardiaca.

4. Effetti sistemici

Le perturbazioni emodinamiche durante HD sono note per diminuire la perfusione del tessuto cerebrale, splancnico e miocardico. È stato riportato che l’emodinamica intradialitica compromessa provoca una riduzione del flusso sanguigno della regione splancnica e un danno intestinale ischemico. Di conseguenza, l’aumentata permeabilità intestinale permette alla flora intestinale di “fuoriuscire” nella circolazione, innescando la traslocazione dell’endotossina e un ambiente proinfiammatorio, le cui caratteristiche cliniche possono includere malessere generale e un aumentato tasso di infezione. I livelli di endotossina circolante sono correlati alla ridotta contrattilità miocardica e all’infiammazione sistemica nella CKD. Pertanto, l’ischemia non è localizzata durante l’HD, piuttosto, c’è un potenziale di ipoperfusione sistemica. Una complicazione comune del trattamento HD è la fatica postdialitica che è presente nel 60-97% dei pazienti. Si ipotizza che questo possa essere legato alla compromissione della perfusione del sistema nervoso centrale come conseguenza diretta della diminuzione della portata cardiaca dovuta all’ipovolemia e alla disfunzione miocardica. I pazienti possono aver bisogno di più di cinque ore di sonno per recuperare dalla fatica postdialisi, influenzando sia la conformità HD e la qualità della vita. Infine, la diminuzione della perfusione del cervello può portare all’atrofia del lobo prefrontale e al deterioramento cognitivo cronico. I pazienti che sperimentano l’affaticamento postdialitico hanno anche un’incidenza significativamente più alta di disfunzione miocardica regionale, indicando ulteriormente l’ipoperfusione e l’ischemia multiorgano.

La perfusione coronarica alterata, che può provocare ischemia miocardica intradialitica acuta e stordimento, è stata ampiamente documentata durante l’HD. La misurazione delle anomalie regionali di movimento della parete (RWMA) è comunemente usata per quantificare questo fenomeno. Lo stordimento cardiaco si riferisce a segmenti miocardici che si presentano come ipocinetici (parete ventricolare ridotta/ispessimento longitudinale), acinetici (nessuna deformazione), o discinetici (deformazione anomala), dove un >20% di declino della funzione cardiaca regionale dal basale è indicativo di un segmento stordito. In uno studio ecocardiografico completo, quasi la metà di tutti i segmenti miocardici valutati ha sviluppato un RWMA ischemico durante l’HD. Inoltre, la frazione di eiezione e la pressione sanguigna sistolica sono state acutamente ridotte. A 12 mesi, un terzo dei segmenti acutamente storditi al basale era progredito a difetti fissi di funzione sistolica del >60%. L’effetto cumulativo dell’ischemia miocardica subclinica ripetuta, quindi, si traduce in rimodellamento maladattivo LV e disfunzione sistolica permanente LV. Questi risultati sono stati confermati con la risonanza magnetica (MRI), con cui la contrattilità del LV e la perfusione miocardica hanno dimostrato di essere compromessa nel 78% dei pazienti. Un’associazione positiva tra l’asse lungo RWMA e il volume di ultrafiltrazione è stata osservata con entrambe le modalità di HD e di emodiafiltrazione (HDF). Lo stroke volume è diminuito progressivamente durante l’HD, in correlazione con la comparsa di RWMA ventricolare (Figura 2). In questo studio, la ridotta perfusione miocardica è stata prevalentemente considerata il risultato di un ridotto flusso sanguigno microcircolatorio piuttosto che il flusso nei principali vasi epicardici; i meccanismi specifici devono ancora essere identificati. Questi dati e altri forniscono una forte evidenza di disfunzione cardiaca acuta e cronica durante e dopo il trattamento HD. La ricerca di metodi per contrastare queste perturbazioni emodinamiche appare critica sia per la qualità della vita del paziente che per la sopravvivenza. Un intervento efficace aumenterebbe probabilmente la MAP e la gittata cardiaca durante l’HD, ma come questo possa essere collegato all’aumento della perfusione e alla riduzione del danno ischemico è attualmente sconosciuto.

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Figura 2

Instabilità emodinamica durante HD e HDF (a) diminuzione dell’indice di stroke volume identificato dalla misurazione del flusso aortico, con un nadir dopo 230 minuti e un recupero parziale a 50 minuti dopo la dialisi; (b) numero di segmenti cardiaci storditi (asse lungo) nel tempo (riduzione del 20% dal basale); (c) correlazione negativa tra stroke volume e presenza di RWMA . Differenza significativa tra HD e HDF. LA si riferisce all’asse lungo.

5. Metodi per gestire l’instabilità emodinamica intradialitica

Una misura chiave dell’instabilità emodinamica – l’ipotensione intradialitica – è definita come un calo della pressione sanguigna sistolica (BP) di 20 mmHg o una caduta della MAP di 10 mmHg durante l’HD. Queste misure oggettive sono accompagnate da sintomi tra cui vertigini, letargia e nausea. L’ipotensione intradialitica si verifica nel 20-30% dei trattamenti di HD e le complicazioni includono emolisi acuta, embolo d’aria, ischemia multiorgano, tamponamento pericardico, sanguinamento e sepsi. Le strategie per contrastare l’IDH includono il monitoraggio rigoroso dell’assunzione di fluidi/nutrizione, la farmacoterapia, la compressione pneumatica degli arti inferiori e diverse modalità di HD. Gli interventi mirano a uno dei due meccanismi nella cascata dell’instabilità emodinamica durante l’HD: aumentare il ritorno venoso attraverso la vasocostrizione o evitare un rapido calo del volume plasmatico. Risultati misti sono stati riportati con tutti questi metodi, e sembra che la gestione medica delle complicazioni legate all’HD sia impegnativa.

5.1. Farmacoterapia

Le strategie farmacologiche per attenuare l’IDH sono limitate. La midodrina, un α1-agonista, può avere una certa efficacia nei pazienti che presentano regolarmente l’IDH. L’attivazione dei recettori alfa-adrenergici dei vasi arteriolari e venosi aumenta il tono vascolare e la MAP. Questo meccanismo può migliorare la pressione sistolica nei pazienti con ipotensione ortostatica; tuttavia, poco beneficio è stato osservato nel trattamento della IDH. Tuttavia, Midodrine è attualmente utilizzato nella pratica clinica, nonostante alcune incertezze sulla sua sicurezza ed efficacia. L’arginina vasopressina (o ormone antidiuretico, ADH), un polipeptide ipotalamico, è stato anche studiato. Anche se l’azione della vasopressina sul tubulo convoluto può avere poca influenza sull’equilibrio dei fluidi nel rene malato, la vasopressina è un vasocostrittore ben riconosciuto quando si lega ai recettori V1α nella muscolatura liscia vascolare. La sua applicazione nella IDH ha dimostrato una certa efficacia; tuttavia la maggior parte degli studi erano di breve durata, con piccole popolazioni di studio. Compressione pneumatica

La compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori ha lo scopo di aumentare meccanicamente la forza contrattile del LV attraverso un aumento del ritorno venoso e del precarico del LV. In uno studio randomizzato crossover, gli indumenti di compressione riempiti d’aria, che costringevano circonferenzialmente gli arti inferiori, avevano poco effetto sull’emodinamica durante l’HD. Dati più recenti, tuttavia, hanno sostenuto l’uso di questa tecnica, in preferenza all’esercizio intradialitico, per il mantenimento della MAP e la riduzione degli episodi ipotensivi. Nessuno dei due interventi è stato studiato per determinare l’effetto acuto sullo stordimento cardiaco. Attualmente, non ci sono prove sufficienti per supportare l’applicazione clinica della compressione pneumatica per mitigare l’instabilità emodinamica durante l’HD.

5.3. Raffreddamento del dialisato

Il liquido del dialisato comprende tipicamente sodio, potassio, calcio, magnesio, bicarbonato e glucosio che interagiscono con il flusso sanguigno attraverso una membrana semipermeabile. Con il raffreddamento controllato del dialisato, è stato dimostrato che l’aumento associato dell’impulso simpatico influenza positivamente la MAP e riduce l’IDH. Tuttavia, la compartimentazione dell’urea può verificarsi quando il dialisato è raffreddato, a causa di una maggiore vasocostrizione dei letti vascolari. Al contrario, la stessa vasocostrizione dei vasi sistemici può aiutare la MAP e prevenire la vasodilatazione indotta dalla dialisi. Tuttavia, c’è il potenziale per un significativo disagio del paziente, un rischio teorico di ipotermia e una ridotta adeguatezza della dialisi. Nonostante le prove che suggeriscono un effetto terapeutico positivo del dialisato di raffreddamento, questa procedura non è universalmente adottata. Ciò è probabilmente dovuto a prove inconcludenti sugli effetti a lungo termine sull’IDH e alla mancanza di un consenso sulle procedure di raffreddamento ottimali. Ulteriori indagini sull’uso del dialisato raffreddato sono giustificate.

5.4. Emodiafiltrazione

Modalità alternative di HD come l’emodiafiltrazione (HDF) utilizzano gradienti di pressione per rimuovere i soluti in una gamma di peso molecolare più ampia rispetto all’HD standard. La combinazione di dialisi diffusiva e convettiva può aiutare a prevenire l’IDH grazie all’effetto di raffreddamento dei grandi volumi di sostituzione convettiva che possono indurre una maggiore vasocostrizione arteriosa e aumentare la MAP. Ciò sembra comportare una maggiore rimozione dei soluti, una diminuzione dell’IDH e una riduzione della mortalità e delle ospedalizzazioni. Tuttavia, l’incidenza di RWMA è simile all’HD standard, suggerendo un grado di compromissione emodinamica che persiste. Le prove a sostegno dell’uso dell’HDF rispetto all’HD standard per la prevenzione dell’IDH sono attualmente inconcludenti.

5.5. Dialisi notturna

Grandi riduzioni del volume plasmatico durante l’HD trisettimanale (3-4 ore per sessione) contribuiscono all’IDH. In alternativa, l’HD notturna viene eseguita 3-7 volte alla settimana, evitando così il grande aumento di peso interdialitico e l’ipervolemia. L’uso a lungo termine è stato associato a un migliore controllo della pressione sanguigna intradialitica e alla rimozione dei soluti, oltre a una ridotta ipertrofia del ventricolo. Tuttavia, una meta-analisi di 22.508 pazienti non ha mostrato alcuna differenza di mortalità tra l’HD notturna a domicilio e l’HD convenzionale in ospedale. Inoltre, dei pazienti con HD notturna non sono stati in grado di continuare il trattamento a causa di infezioni, disfunzione del catetere o fallimento dell’ultrafiltrazione. Ultrafiltrazione e profilo del sodio

L’incapacità di riempire i letti vascolari durante la HD può anche contribuire alla IDH. La HD prolungata provoca una diminuzione del volume plasmatico del sangue a causa dell’alterazione della ricaptazione del fluido dall’interstizio. Il profilo di ultrafiltrazione cerca di evitare grandi diminuzioni del volume plasmatico alternando periodi di filtrazione e recupero per facilitare il riempimento vascolare. Teoricamente, quando combinato con l’ultrafiltrazione, il profilo del sodio dialisato può aumentare ulteriormente la pressione osmotica vascolare, impedendo il movimento di acqua extracellulare dal plasma allo spazio intracellulare, e influenzando favorevolmente la MAP. Tuttavia, i dati longitudinali che supportano l’uso del profilo del sodio sono inconcludenti. Inoltre, le tecniche di profilazione del sodio variano considerevolmente in efficacia e ciascuna richiede ulteriori indagini. Una recente meta-analisi ha raccomandato l’uso del profilo del sodio per la pratica clinica, ma ha riconosciuto che sono necessarie ulteriori prove per determinare l’impatto sui risultati dei pazienti.

6. Esercizio intradialitico

Combattere l’instabilità emodinamica durante l’HD è problematico, e sembra che gli attuali interventi possano essere subterapeutici. Ad oggi, gli studi non hanno indagato completamente il potenziale dell’esercizio intradialitico per attenuare acutamente l’IDH e i suoi risultati associati (Tabella 1). La risposta fisiologica acuta all’esercizio in un sistema cardiovascolare sano è caratterizzata da un aumento della gittata cardiaca ottenuta attraverso una frequenza cardiaca elevata e un aumento del volume dell’infarto. L’attivazione simpatica aumenta la frequenza cardiaca e la contrattilità del miocardio, portando a un aumento del volume dell’ictus, della portata cardiaca e della pressione arteriosa. Durante l’esercizio submassimale, la gittata cardiaca può aumentare di quattro volte per soddisfare la domanda di ossigeno del muscolo scheletrico. Per aumentare ulteriormente la gittata cardiaca, il muscolo scheletrico attivo agisce sui letti vascolari per promuovere il ritorno venoso, aumentando così il volume e la contrazione end-diastolica del LV. La vasodilatazione arteriosa, sostenendo l’apporto di ossigeno al muscolo attivo, coincide con la vasocostrizione nei tessuti non attivi, il che significa che la portata cardiaca può essere effettivamente ridistribuita al miocardio e al muscolo scheletrico per soddisfare le esigenze metaboliche dell’esercizio. È plausibile che questa risposta acuta all’esercizio, in particolare l’aumento della gittata cardiaca, la MAP e la perfusione coronarica, possa essere un mezzo possibile attraverso il quale l’instabilità emodinamica e lo stordimento cardiaco durante l’HD possono essere evitati (Figura 3). In virtù del fatto che un declino progressivo della gittata cardiaca è noto per essere correlato a un deterioramento della perfusione coronarica durante l’HD, sembrerebbe logico che un aumento della gittata cardiaca, ottenuto con l’esercizio intradialitico, possa migliorare la perfusione e ridurre lo stordimento cardiaco. Tuttavia, attualmente ci sono poche prove a sostegno di questa ipotesi. La risposta fisiologica acuta all’esercizio submassimale nell’ESRD è scarsamente definita, in particolare durante l’HD (Tabella 1), presumibilmente a causa delle sfide associate alla raccolta di questi dati.


Studio (anno)	Soggetti	Outcome misure	Esercizio	Risultati	Risultati significativi	Limitazioni

Banerjee et al. (2004)	, Gruppo 1 (4 maschi, 6 femmine, età ), gruppo 2: (6 maschi, 4 femmine, età ),	% RBV, CO (eco).	Ciclo al 20% sopra HR predialisi per 10 minuti durante HD isovolumica.	Riduzione di RBV alla fine dell’esercizio ( vs. ), CO aumentata dopo entrambi i periodi di esercizio ( e contro e l/min; )	Caduta di RBV si è verificato immediatamente dopo l’inizio dell’esercizio submax durante HD isovolumica CO aumentata ma non ha portato ad un aumento della resistenza vascolare	Soggetti relativamente giovani, piccola coorte

Dungey et al. (2015)	HD (9 maschi, 6 femmine; età: y),	HR, BP, RPP. Marcatori di lesioni cardiache, infiammazione, ematologia, degranulazione dei neutrofili	30 minuti di ciclismo a RPE 13 durante HD.	Incremento di HR (~15%) e BP (~13%) durante l’esercizio. 1 h dopo l’esercizio SBP è sceso sotto il controllo SBP ( contro , ). Nessun aumento dei marcatori infiammatori dopo l’esercizio	L’esercizio ha posto una domanda supplementare sul cuore in un momento in cui è ad un aumentato rischio di stordimento miocardico I marcatori di lesioni cardiache non differiscono	Stimolo di esercizio non sufficiente ( W), piccola coorte

Kettner et al. (1984)	HD (anni di età). Controllo: HS (anni di età)	RER, VO2, HR, BP, adrenalina, noradrenalina, glucosio, insulina, glucagone	Ciclo al 50% VO2 max per 60 minuti fuori HD	HR (~10%) e VO2 (~45%) smussato in pazienti HD. RER depresso a riposo nei pazienti HD rispetto ai controlli (~0,75 contro ~0,85), adrenalina aumentata, noradrenalina, glucosio, insulina, glucagone nei pazienti HD rispetto ai controlli (	VO2 inferiore nei pazienti HD. Elevati livelli plasmatici di ormoni legati alla ridotta clearance renale di ormoni attivi e inattivi	Piccola coorte

Ookawara et al. (2016)	HD (anni di età). Controllo: (età ).	HR, BP, ΔBV.	Ciclismo al 10% più alto HR poi basale durante HD per 25 minuti	Aumento di HR durante l’esercizio ( contro , ). Un aumento di ~1% in BV dopo l’esercizio	Attenuazione in ultrafiltrazione indotta riduzione BV alla fine di HD attraverso un aumento di riempimento del plasma dall’interstizio ai vasi sanguigni	Bassa intensità di esercizio, piccola coorte

Note. RBV: volume ematico relativo; BV: volume ematico; CO: gittata cardiaca; RPP: prodotto frequenza pressione; HD: emodialisi; GFR: tasso di filtrazione glomerulare; HS: soggetti sani; ESRD: malattia renale allo stadio terminale; Echo: ecocardiogramma; HR: frequenza cardiaca; BP: pressione sanguigna; SBP: pressione sanguigna sistolica; RPE: valutazione dello sforzo percepito; RER: rapporto di scambio respiratorio.

Tabella 1

Sommario delle ricerche precedenti pertinenti che indagano le risposte fisiologiche acute all’esercizio in pazienti con malattia renale allo stadio finale.

Figura 3

Effetti dell’instabilità emodinamica durante l’emodialisi e modalità di azione degli attuali interventi terapeutici, e il ruolo potenziale dell’esercizio intradialitico. HD: emodialisi, MAP: pressione arteriosa media, LV: ventricolo sinistro, RWMA: anomalie regionali di movimento della parete e CKD: malattia renale cronica.

6.1. Potenziali effetti terapeutici

Qualche indicazione sulla risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico può essere derivata dai limitati dati esistenti. I pazienti con ESRD sono noti per avere una capacità funzionale massima significativamente compromessa (~75% del normale), mediata dall’ipertrofia maladattativa CKD LV, perdita di conformità arteriosa, e una risposta cronotropa smussata. Questa fisiologia disordinata suggerirebbe che anche la risposta cardiovascolare acuta all’esercizio submassimale è probabilmente diversa da quella di un individuo sano. Nei pazienti con ESRD, gli studi hanno identificato una risposta cardiovascolare alterata all’esercizio submassimale eseguito fuori dalla HD. La frequenza cardiaca e l’assorbimento di ossigeno (VO2) sembrano essere smussati (~10 & ~45%, rispettivamente) rispetto agli individui sani, ma le serie di dati sono piccole e inconcludenti. Con l’esercizio durante l’HD, è stato osservato un aumento significativo di HR e BP (~15 & ~13%, rispettivamente) con 30 minuti di ciclismo a bassa e moderata intensità rispetto all’HD standard senza esercizio. Una risposta cardiovascolare all’esercizio intradialitico è, quindi, evidente e un concomitante aumento della portata cardiaca e della perfusione coronarica può essere assunto ma non confermato. Come tale, l’esercizio intradialitico può aiutare acutamente la regolazione dell’instabilità emodinamica. L’esercizio aerobico durante l’HD può anche portare a una maggiore rimozione dei soluti (ad esempio, Urea, H+ e creatinina). Questa maggiore efficacia della dialisi (tasso di riduzione dell’urea & Kt/V) si pensa sia il risultato di un aumento del flusso sanguigno muscolare e della dilatazione dei letti capillari. Questa risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico può anche contribuire ad aumentare il volume del sangue inducendo una maggiore ricaptazione del sangue dai tessuti. È possibile che questo possa contribuire alla stabilità emodinamica e compensare l’IDH. Nella Figura 3, proponiamo un modello per cui la risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico può influenzare positivamente più meccanismi nella cascata di instabilità emodinamica durante l’HD.

6.2. Potenziali effetti negativi

Vanno considerati anche gli effetti negativi acuti dell’esercizio intradialitico. È stato dimostrato che la pressione sanguigna sistolica è inferiore a un’ora dopo l’esercizio intradialitico rispetto alla HD senza esercizio. Anche se i pazienti erano asintomatici, e la pressione sanguigna si era normalizzata alla fine dell’HD, ci può essere un rischio di ipotensione “di rimbalzo” associato all’esercizio intradialitico. Allo stesso modo, è stato ipotizzato che l’esercizio intradialitico può ulteriormente esacerbare HD ischemia gastrica indotta attraverso il reindirizzamento del flusso di sangue dal tessuto splancnico al tessuto più metabolicamente attivo. Come per i dati che supportano i potenziali effetti acuti dell’esercizio intradialitico, gli studi che valutano i danni sono scarsi. Infatti, gli studi longitudinali di addestramento all’esercizio intradialitico, pur non valutando specificamente la risposta fisiologica acuta, sostengono in modo schiacciante la sicurezza di questo intervento. Una varietà di modalità di allenamento (ciclismo, esercizio di resistenza e stimolazione muscolare elettrica) ha identificato numerosi benefici con un tasso di complicazioni trascurabile. Il picco di assorbimento di ossigeno, la forza muscolare, la conformità arteriosa, l’infiammazione e la QOL sono tutti migliorati con l’allenamento. A conti fatti, quindi, sembra plausibile che, acutamente, la risposta fisiologica all’esercizio intradialitico possa avere un effetto benefico sull’emodinamica e sulla perfusione coronarica, mitigando così l’IDH e lo stordimento cardiaco. L’esercizio ha anche un vantaggio provato rispetto ad altri trattamenti in quanto i benefici possono estendersi non solo ad abrogare l’instabilità emodinamica durante l’HD, ma anche ai numerosi, ben definiti, adattamenti fisiologici e psicosociali cronici dell’allenamento cardiovascolare e di resistenza.

7. Conclusione

L’emodialisi, sebbene essenziale per la sopravvivenza del paziente, può predisporre i pazienti all’ischemia cerebrale, splancnica e coronarica a causa della compromissione dell’emodinamica cardiovascolare. Nonostante la disponibilità di una serie di strategie terapeutiche per alleviare l’instabilità emodinamica durante l’HD, l’adozione diffusa di questi trattamenti è impedita da complicazioni mediche, efficacia limitata e mancanza di prove di buona qualità. L’esercizio intradialitico può offrire una soluzione a questo enigma terapeutico e può avere il potenziale per avere successo laddove le terapie mediche sono talvolta subterapeutiche. Riducendo l’IDH e aumentando la perfusione miocardica, l’esercizio intradialitico può migliorare le complicazioni acute legate all’HD e avere un effetto significativo sul rischio cardiovascolare a lungo termine e sulla mortalità. Tuttavia, questi potenziali meccanismi richiedono ulteriori indagini per caratterizzare pienamente la risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico. È anche possibile che l’esercizio intradialitico possa esacerbare l’instabilità emodinamica acuta associata all’HD. In ogni caso, che sia terapeutico o non terapeutico, la sperimentazione in questo settore fornirà prove preliminari, non solo per modellare il trattamento, ma in definitiva per informare lo sviluppo di linee guida sicure ed efficaci per l’esercizio intradialitico. Proponiamo di studiare la risposta fisiologica acuta all’esercizio intradialitico, con l’intenzione specifica di trattare l’instabilità emodinamica e lo stordimento cardiaco durante l’HD.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.