Lesione osteocondrale dell’astragalo (OLT)

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Una lesione osteocondrale dell’astragalo (OLT) è un’area di cartilagine anomala e danneggiata sulla parte superiore dell’astragalo (l’osso inferiore dell’articolazione della caviglia). Questa condizione è anche conosciuta come osteocondrite dissecante (OCD) dell’astragalo o lesione osteocondrale talare (OCL). È spesso associata a una lesione traumatica come una grave distorsione della caviglia. Tuttavia, può anche verificarsi a causa di un sovraccarico cronico dovuto al malallineamento o all’instabilità dell’articolazione della caviglia.

Le LCT si verificano più comunemente in due aree dell’astragalo:

• La parte interna e superiore dell’osso inferiore della caviglia (la cupola talare mediale) o
• La parte esterna e superiore dell’osso inferiore della caviglia (la cupola talare antero-laterale)

Presentazione clinica

Molti pazienti con OLT talari sono asintomatici (nessun dolore o gonfiore). Le OLT possono essere una scoperta accidentale su una risonanza magnetica ordinata per valutare un altro problema. Tuttavia, se la lesione è abbastanza grande, o la cartilagine sovrastante è spostata, le OLT talari possono essere abbastanza sintomatiche. Questi sintomi possono includere un dolore localizzato alla caviglia, così come il fastidio all’interno (OLT talare mediale) o all’esterno (OLT talare anterolaterale) della caviglia. Il dolore è spesso peggiore con le attività, in particolare correndo, camminando e saltando. Possono anche lamentarsi di sintomi meccanici, come suoni di click e popping causati da un frammento di cartilagine e/o osso sciolto associato all’OLT.

Le OLT sulla parte superiore esterna dell’astragalo (lesioni antero-laterali) di solito hanno una storia di una lesione traumatica con una componente di torsione, come una distorsione della caviglia. Invece, le OLT sulla parte interna della parte superiore dell’astragalo (lesioni osteocondrali talari mediali) sono più comunemente associate a un sovraccarico cronico dell’aspetto mediale della caviglia, come accadrebbe in un paziente con un piede ad arco più alto (piede sottile cavo). L’esame fisico di solito rivela un po’ di gonfiore e dolore localizzato lungo la parte anteriore della caviglia (linea dell’articolazione della caviglia).

Studi di imaging

Le radiografie semplici possono essere usate per aiutare a diagnosticare una lesione osteocondrale. Aree di ridotta densità (cioè, aree più scure) viste sulle radiografie semplici (Figura 2) possono essere indicative di questa condizione, anche se non è raro che le radiografie semplici vengano lette come normali. Il gold standard per la diagnosi degli OLT talari è una risonanza magnetica della caviglia (Figura 3A e 3B). Una risonanza magnetica dell’OLT può mostrare che la cartilagine e il danno osseo sono spostati (fuori posizione) o non spostati (perfettamente in posizione).

Trattamento

Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico può avere successo per le OLT talari non spostate, soprattutto se la condizione è riconosciuta e trattata precocemente, e la lesione è relativamente piccola. I pazienti più giovani, in particolare i bambini o gli adolescenti in crescita, hanno maggiori possibilità di guarire una OLT rispetto agli adulti. Ci sono diverse opzioni di gestione non chirurgica per il trattamento delle lesioni osteocondrali, tra cui:

• Immobilizzazione con gesso: Se l’OLT si verifica a seguito di una lesione acuta, l’immobilizzazione iniziale in un gesso per 4-6 settimane può aiutare a ridurre lo stress sull’OLT e consentire la guarigione. Questo approccio terapeutico può essere inizialmente tentato nelle OLT non dislocate
• Terapia fisica: lavorare sul rafforzamento dei muscoli intorno alla caviglia, sul range di movimento della caviglia e sull’equilibrio (propriocezione)
• Tutori protettivi (es. Ankle Lacer) per diminuire lo stress può anche essere utilizzato

Nei pazienti più giovani, questa condizione ha il potenziale di guarire, rendendo possibile trattare le OLT talari acute non dislocate con l’immobilizzazione in un gesso o in un deambulatore CAM.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è indicato per le OLT talari dislocate o per le lesioni che non sono migliorate con una gestione non chirurgica adeguata. Il trattamento chirurgico delle OLT dell’astragalo include:

• Sbrigliamento artroscopico (pulizia) e microfrattura dell’OLT dell’astragalo. Questo è il trattamento operativo standard e porta a risultati buoni o eccellenti nel 75-80% dei pazienti con tipiche OLT talari (meno di 15 mm²)
• Trasferimento autologo osteocondrale (procedura OATs) Una procedura di tipo OATs è riservata ai pazienti che sono stati trattati con la pulizia artroscopica (debridement) e la microfrattura e non stanno ancora bene, o pazienti che hanno un OLT talare molto grande (>20mm²). Questa procedura può anche essere chiamata mosaicoplastica. Il vantaggio teorico di questa procedura è che sostituisce la cartilagine danneggiata con cartilagine e osso raccolti dal paziente (autograft). L’innesto viene solitamente prelevato dal ginocchio del paziente sulla stessa gamba, da un’area di quell’articolazione che non sopporta alcun carico. I pazienti possono sviluppare problemi al ginocchio dopo questa procedura. Lo svantaggio principale di questa procedura è il tempo di recupero prolungato e l’aumento del tasso di complicazioni, rispetto al debridement artroscopico
• Trasferimento di allotrapianto osteocondrale (cioè, cadavere): Un innesto osseo e cartilagineo può anche essere ottenuto da un cadavere e trapiantato nell’OLT. Questo evita la necessità di prelevare osso e cartilagine da un’altra parte del corpo (es. ginocchio). Gli allotrapianti osteocondrali (innesti da cadavere) sono stati utilizzati per trattare con un certo successo le grandi lesioni talari. Tuttavia, più grande è l’innesto, più è probabile che crolli quando si stabilisce un nuovo apporto di sangue nell’innesto dopo il trapianto
• Trapianto autologo di condrociti (ACI): C’è stato un tentativo di prelevare la cartilagine sana di un paziente, far crescere le cellule in laboratorio e poi reimpiantarle nell’area dove la cartilagine è stata persa. Sfortunatamente, questo approccio nella caviglia non ha ancora incontrato il tipo di successo clinico che si sperava, e attualmente non è ampiamente disponibile. Il lavoro di laboratorio e clinico continua in quest’area

Altre procedure

Ogni altra patologia significativa che esiste può anche dover essere affrontata al momento dell’intervento. Questo può includere:

• L’intervento chirurgico per affrontare l’instabilità della caviglia, come la riparazione del legamento laterale di Brostrom o la ricostruzione del tendine del legamento laterale
• L’osteotomia calcaneare per affrontare anomalie significative dell’allineamento del retropiede (di solito varismo del retropiede trattato con un’osteotomia calcaneare lateralizzante)