Lesioni dell’articolazione tibiofibulare prossimale

– Discussione:
– funzione della PTFJ
– accetta 1/6 del carico assiale della gamba
– resiste alle sollecitazioni torsionali originate dalla caviglia
– resiste alle forze di trazione create con l’appoggio del peso
– resiste alle forze di flessione laterale
– la sublussazione è comune nelle femmine preadolescenti e si risolve con la maturità scheletrica
– può essere confusa con una rottura del menisco laterale
– anatomia:
– articolazione sinoviale
– nel 10% della popolazione, l’articolazione tibiofibulare prossimale è contigua all’articolazione del ginocchio
– prodotto dell’embriogenesi
– capsula articolare anteriore significativamente più spessa della posteriore
– capsula articolare anteriore composta da tre bande legamentose
– le bande passano obliquamente verso l’alto e si attaccano al condilo tibiale laterale
– legamento tibiofibulare posteriore è composto da due larghe, spesse fasce legamentose
– le fasce passano obliquamente dalla testa fibulare alla faccia posteriore del condilo tibiale
– rinforzate dal tendine popliteo
– ulteriori stabilizzatori
– LCL
– legamento arcuato
– legamento fabellofibulare.
– legamento popliteofibulare.
– popliteo
– tendine del bicipite femorale (si inserisce sul processo stiloideo e sulla testa del perone e aiuta a prevenire il movimento anteriore della testa del perone)
– variazione anatomica
– due varianti anatomiche generali
– oblique
– diversi studi hanno identificato una maggiore propensione all’instabilità/dislocazione con la variante obliqua
– variante obliqua definita come >20 gradi di inclinazione dal piano orizzontale
– superficie variabile in media 17mm2, che predispone all’instabilità
– articolazione più vincolata che aumenta i carichi torsionali e predispone all’instabilità
– variante orizzontale
– meno di 20 gradi di inclinazione
– la testa del perone è seduta in un solco dietro una cresta tibiale laterale prominente che aumenta la stabilità
– superficie planare, circolare con in media 26mm2 di superficie
– cinematica:
– flessione del ginocchio
– spostamento anteriore del perone prossimale in flessione
– il bicipite si rilassa in flessione
– LCL relativamente sciolto > 30 gradi di flessione
– estensione del ginocchio:
– LCL e bicipite femorale si stringono e il perone prossimale si sposta posteriormente
– meccanismo di lesione:
– articolazione intrinsecamente stabile
– supporto legamentoso
– posizione protetta
– ulteriore protezione del LCL in estensione
– la lesione si verifica con il ginocchio in flessione, la caviglia è ruotata internamente e flessa plantarmente

– le lussazioni isolate sono tipicamente viste in attività che richiedono movimenti di torsione aggressivi del ginocchio
– calcio
– paracadutismo
– equitazione
– può anche essere visto in casi di trauma con assoc:
– lussazione posteriore dell’anca;
– fx tibiofibulare aperta
– fx caviglia
– trauma da torsione o colpo diretto (paraurti auto)
– modelli di instabilità/dislocazione
– sublussazione
– lussazione
– anterolaterale
– posteromediale
– superiore
– tipicamente femmine preadolescenti
– possono avere lassità legamentosa generalizzata o CTD
– risultati dell’esame
– dolore al ginocchio laterale
– frequentemente bilaterale
– può avere blocco/popping
– spesso presente senza esiti di trauma
– aggravato dalla pressione diretta sulla testa fibulare
– lussazioni:
– pazienti c/o dolore, gonfiore, e a volte prominenza della testa fibulare
– molti sono incapaci di sopportare il peso secondario al dolore
– il movimento della caviglia esacerba il dolore al ginocchio
– paralisi transitoria del nervo peroneo specialmente con lussazioni posteromediali e superiori
– lussazione anterolaterale
– caduta su un ginocchio flesso con il piede invertito e plantare
– la flessione porta alla lassità del LCL, predisponendo alla lussazione laterale
– i muscoli peronei, EHL e EDL tirano il perone prossimale anteriormente
– modello più comune di lussazione tibiofibulare prossimale (>85%)
– dolore al ginocchio laterale, gonfiore, e prominenza della testa del perone
– il movimento della caviglia esacerba il dolore al ginocchio
– può essere incapace di sopportare il peso secondario al dolore
– lussazione posteromediale
– probabile meccanismo è il trauma diretto dal paraurti dell’auto di un cavaliere che colpisce il ginocchio sul montante
– spesso associato a una lesione del nervo peroneale
– circa il 10% delle lussazioni TF prossimali
– lussazione posteromediale
– lussazione superiore
– classicamente associata ad una concomitante lesione della caviglia ad alta energia e alla migrazione superiore dell’intero perone
– membrana interossea interrotta
– 2% delle lussazioni tibiofibulari prossimali
– esame fisico
– importante valutare e documentare esame neurologico
– esame del ginocchio e della caviglia
– incluso LCL
– massa laterale prominente
– estremamente TTP, peggiora con la dorsiflessione della caviglia & eversione così come l’estensione del ginocchio
– il tendine del bicipite femorale può apparire come una corda tesa
– sublussazione cronica:
– meglio esaminare il ginocchio flesso a 90 gradi
– traslazione valutata nei piani ant/post e med/lat

– segno radulescente
– elicitato in posizione prona
– una mano stabilizza la coscia e la gamba è ruotata internamente nel tentativo di produrre una sublussazione fibulare anteriore
– esame fisico
– segno di Helfet
– il paziente porta il peso completo attraverso l’arto interessato
– se il paziente ha instabilità del PTF, aggancia l’arto controlaterale al polpaccio interessato nel tentativo di stabilizzare l’articolazione del PTF
– imaging
– radiografie semplici nei veri piani AP e laterale (72% di sensibilità)
– radiografie di confronto dell’estremità controlaterale (aumenta la sensibilità all’82%)
– linea di Resnick – segue la spina tibiale laterale e dovrebbe essere trovata sopra il punto medio della testa del perone
– TC se il dx è equivoco (86% di sensibilità rispetto all’82% delle radiografie semplici)
– trattamento: sublussazione atraumatica
– il trattamento non chirurgico di solito ha successo
– fusione per 2-3 settimane
– cinghia applicata 1 cm sotto la testa del perone
– evitare attività che pongono il ginocchio in iperflessione
– di solito in femmine preadolescenti e i sintomi sono autolimitanti
– trattamento della lussazione acuta:
– riduzione chiusa
– può essere eseguita in anestesia locale o generale
– ginocchio in 80-110 gradi di flessione
– caviglia dorsiflessa e ruotata esternamente
– invertire la lesione
– schiocco udibile quando la testa si trasferisce
– rivalutare la stabilità del ginocchio/LCL una volta trasferita
– immobilizzazione?
– controverso
– alcuni autori sostengono il casting per 3 settimane vs. bendaggio morbido con bendaggio protetto avanzato a bendaggio completo in 6 settimane
– riduzione aperta
– per riduzione chiusa fallita
– per lussazioni posteromediali e superiori
– la riduzione chiusa può fallire se il perone è arroccato sulla cresta tibiale laterale con un LCL intatto
– dopo la riduzione aperta l’articolazione dovrebbe essere stabilizzata con
– vite temporanea
– filo K
– le lesioni legamentose associate dovrebbero essere riparate
– trattamento della lussazione acuta:
– dopo ORIF il ginocchio e la caviglia devono essere immobilizzati per 6 settimane
– i fili di K o le viti possono essere rimossi dopo 6-12 settimane
– sintomi ricorrenti
– Ogden, et al. ha riportato che il 57% (N=33) dei pazienti con lussazioni acute ha richiesto un intervento chirurgico per sintomi ricorrenti
– opzioni chirurgiche
– artrodesi
– isolare/proteggere il nervo peroneo
– denudare le superfici articolari della cartilagine
– riduzione dell’articolazione e fissazione con una vite cancellata
– immobilizzazione per 6 settimane
– pieno carico in 8 settimane
– previene la rotazione fibulare
– preoccupazione per un aumento dello stress rotazionale all’articolazione della caviglia
– ? può portare a dolore e cambiamenti artritici dell’articolazione della caviglia
– dati insufficienti per sostenere/confutare questa teoria
– resezione della testa del peroneo
– particolarmente interessante di fronte alla paralisi del nervo peroneo in pazienti con sublussazione/dislocazione cronica
– LCL e bicipite fissati alla tibia
– preoccupazioni simili all’artrodesi PTF così come la preoccupazione di instabilità del ginocchio con compromissione della PLC
– N = 6 (tumore o autograft), media 61 mesi F/U
– ? Effetto della resezione marginale unilaterale del perone prossimale sulla stabilità del ginocchio e sull’andatura.
– ricostruzione della PTFJ
– utilizzando una metà del tendine del bicipite femorale e una striscia di fascia profonda viene ricostruita la PTFJ
– ginocchio immobilizzato per 6 settimane e poi PWB
– Giachino, et al (1986) hanno riportato il ritorno al precedente livello di attività e sintomi ricorrenti in 2 pazienti
– Una striscia di 20 x 2cm di ITB ancora attaccata al tubercolo di Gerdy può essere passata da anteriore a posteriore attraverso un foro nella tibia e sotto la LCL
– Fratture della tuberosità tibiale negli adolescenti.
– Lussazioni ricorrenti dell’articolazione tibiofibulare prossimale. Rapporto di due casi.
Cisti gangliari dell’articolazione tibiofibulare prossimale: escissione, recidiva e artrodesi dell’articolazione.