PMC

Discussione

Una revisione della letteratura ha rivelato descrizioni dell’utilità degli US nella diagnosi di fratture della costola e della cartilagine costale,6-8 ma questi studi sono stati tutti eseguiti in un ambiente allopatico. A nostra conoscenza, questa è la prima serie di casi pubblicati di diagnosi degli Stati Uniti di queste fratture nel contesto di una clinica chiropratica. Questi pazienti si presentavano per cure palliative, che probabilmente sarebbero consistite nella manipolazione della colonna toracica se non fossero state rilevate fratture.

Gli studi hanno dimostrato che gli US sono superiori alla radiografia nel rilevamento di fratture acute delle costole3,6,7 e della cartilagine costale8. Agli US, le lesioni della costola possono mostrare una rottura della corteccia echogenica normalmente continua della costola, una rottura della giunzione costocondrale o una frattura della cartilagine costale.3 In uno studio di Griffith et al gli US hanno rilevato 10 volte più fratture in 6 volte più pazienti della radiografia e l’11% di queste fratture erano localizzate nella cartilagine costale o alla giunzione costocondrale.3 Turk et al hanno diagnosticato fratture della costola agli US in 18/20 pazienti che avevano radiografia negativa, ma dolore continuo. Il loro studio ha dimostrato che gli US avevano una sensibilità del 78% rispetto al 12% della radiografia nel rilevamento delle fratture delle costole, comprese le fratture della cartilagine costale.6 Inoltre, una frattura della cartilagine costale non è visibile radiograficamente a meno che non coinvolga una cartilagine densamente calcificata.8 Per questi motivi, le fratture della cartilagine costale probabilmente si verificano con una frequenza maggiore di quella attualmente riconosciuta e quindi spesso non vengono diagnosticate.8

Come dimostrato nella Fig. 2, la cartilagine costale è facilmente visualizzabile utilizzando gli US, poiché la sua ecogenicità si avvicina a quella dell’osso corticale. Altri vantaggi degli US includono l’assenza di radiazioni ionizzanti inerenti alla radiografia, alla tomografia computerizzata (CT) e alla scintigrafia, la capacità di esaminare ogni costola parallelamente al suo asse lungo (non possibile con la CT) e la mancanza di interferenze dovute al movimento respiratorio, che è una limitazione della MRI.3 Il primo caso ha dimostrato un esempio della capacità di imaging dinamico degli US in cui le fasi respiratorie migliorano il rilevamento del bordo della frattura. Un’altra considerazione per l’uso di US, invece di radiografia, è che i bambini sono più sensibili ai danni delle radiazioni ionizzanti, quindi la popolazione pediatrica sarebbe più sicuro imaged con US.9,10

Molte lesioni costali hanno complicazioni aggiuntive di trauma. Nello studio di Bandsihar, il 31,1% dei pazienti con fratture costali aveva contusioni polmonari e il 19,6% aveva pneumotorace.11 Anche se non è stato utilizzato nei casi presentati, l’US ha dimostrato di essere efficace nel rilevamento di pneumotorace e versamenti pleurici.12 Una diagnosi immediata permetterebbe un trattamento adeguato e potrebbe evitare tali complicazioni polmonari.7

Il riconoscimento tempestivo potrebbe anche evitare potenziali complicazioni dalla terapia manipolativa locale. Informato da un esame radiografico interpretato come negativo, è possibile che un medico possa utilizzare la manipolazione nel trattamento di un paziente con una frattura occulta della costola o della cartilagine costale. Nel nostro istituto, è diventata una pratica comune riferire gli studi radiografici negativi nei casi di trauma della parete toracica per un esame US. Un’ulteriore indagine con gli USA spesso fornisce una diagnosi di frattura e, in alcuni casi, preclude la necessità di studi di imaging avanzati più costosi. La conoscenza di una frattura radiograficamente occulta informa sui rischi di manipolazione della colonna toracica. La compressione della gabbia toracica durante la manipolazione potrebbe potenzialmente esacerbare una frattura occulta e causare complicazioni polmonari. Il trattamento invece potrebbe essere diretto ad alleviare il dolore e a prevenire le complicazioni polmonari e includere la limitazione dell’attività fisica, gli analgesici come i farmaci, o la medicina complementare e alternativa.7,13 Anche in assenza di complicazioni polmonari, le fratture della costola o della cartilagine costale causano dolore, che può comportare tempo perso dal lavoro e una ridotta qualità della vita.7 Il trattamento immediato può consentire un recupero più rapido e una maggiore soddisfazione del paziente. Uno studio ha dimostrato che il 65% dei pazienti con fratture costali sono stati in grado di tornare al lavoro senza difficoltà con una durata complessiva della disabilità di 27 ± 26 giorni.11 Le fratture costali non riconosciute o non trattate causano un aumento sostanziale della morbilità e della mortalità, soprattutto negli anziani o se sono presenti complicazioni.11 Barnea et al hanno mostrato una morbilità del 38% e una mortalità dell’8% in pazienti anziani anche con fratture costali isolate e senza lesioni associate.5

I pazienti 1 e 3 sono stati riesaminati periodicamente nel loro corso di cura con gli US fino alla guarigione. I pazienti hanno usato questo stato per valutare il loro ritorno alla piena attività fisica. Seguire una costola fratturata con l’US seriale è sicuro in quanto non impiega radiazioni ionizzanti, specialmente nelle popolazioni più sensibili alle radiazioni, come i bambini o la gravidanza. La formazione del callo è facilmente visualizzabile all’US e precede la sua comparsa sulla radiografia. Lo stesso vale per l’unione della frattura.14

E’ stato precedentemente affermato che l’US ha dimostrato di essere superiore nel rilevamento delle fratture delle costole e della cartilagine costale. La nostra serie di casi ha mostrato risultati identici. La nostra serie di casi, tuttavia, è stata unica in quanto ha rilevato fratture occulte in pazienti che si presentavano in una clinica chiropratica per la valutazione del dolore alla parete toracica. La manipolazione può essere stata eseguita se le fratture sono state escluse alla radiografia, complicando potenzialmente le fratture e aumentando i fattori di rischio medico-legali.

Attualmente, l’American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria non raccomanda l’esame US nel workup delle fratture costali. Parte del ragionamento è che l’individuazione di una frattura costale con gli US non avrebbe un impatto significativo sulla cura del paziente.15 Mentre questo può essere vero in un contesto allopatico, la potenziale applicazione della manipolazione a qualsiasi parte della gabbia toracica potrebbe avere un impatto negativo su una costola fratturata, quindi sembra che possa avere un ruolo maggiore in un contesto di terapia manuale.

La ricerca futura dovrebbe essere diretta a studiare l’uso di routine degli US nell’algoritmo di imaging dopo studi radiografici negativi per valutare il risparmio di costi rispetto alle modalità di imaging avanzate più costose. Inoltre, la valutazione del rischio presunto che affronta un clinico che impiega la terapia manuale nel contesto di una frattura della parete toracica occultata radiograficamente merita un’indagine. Nel contesto di una clinica chiropratica con US prontamente disponibile, affermiamo che dovrebbe essere incluso nel workup anche di un trauma minore della parete toracica.