Popliteo: Valutazione e riabilitazione
Trevor Langford esplora la biomeccanica del muscolo popliteo e considera la sua valutazione insieme alla riabilitazione efficace.
Il cricketer Kevin Pietersen dell’Inghilterra afferra la parte posteriore del suo ginocchio, 2007. Credit: Action Images / Paul Harding Livepic
Il dolore al ginocchio posteriore è spesso associato a una serie di strutture che compongono questa zona del ginocchio. Il popliteo è un piccolo muscolo che risiede nella parte posteriore dell’articolazione del ginocchio, in prossimità di una serie di strutture neurovascolari. Grazie alla sua posizione e alla sua azione muscolare, il popliteo ha un ruolo importante nel funzionamento sano dell’articolazione del ginocchio.
La lesione del muscolo popliteo può verificarsi in una posizione di carico con una forza di varismo al ginocchio mentre la tibia è ruotata esternamente, o un momento di iperestensione forzata con la tibia ruotata internamente1. Durante i tipici movimenti sportivi come il calcio o il netball – dove il piede è piantato per mezzo di una suola di gomma o di una scarpa chiodata – il femore è costretto a ruotare esternamente sulla tibia2. È raro che il popliteo sia ferito in modo isolato, e di solito è accompagnato da ulteriori lesioni all’angolo posterolaterale (PLC) o ad altre strutture circostanti3.
Anatomia e biomeccanica
Il muscolo popliteo è un muscolo triangolare largo e sottile, che occupa la maggior parte dello spazio della fossa poplitea nella parte posteriore del ginocchio (vedi Figura 1A). La sua origine è al condilo femorale laterale del femore e al menisco laterale, e poi scende e attraversa la parte posteriore dell’articolazione del ginocchio per inserirsi sull’aspetto posteromediale della tibia4. Il tendine del popliteo è posizionato al di fuori dell’articolazione del ginocchio e del rivestimento sinoviale dell’articolazione, ma si trova all’interno della capsula articolare quando passa attraverso lo iato popliteo (Figura 1B)5.
| Tabella 1: Strati dell’angolo posterolaterale | |
|---|---|
| Strato 1 | Bicipite femorale e iliotibiale tratto iliotibiale |
| Strato 2 | Patella retinaculum e legamento femoro-rotuleo |
| Strato 3 | |
| -Superficiale | Legamentocleare e legamento fabellofibulare |
| Profondo | Tendineopliteo, legamento popliteofibulare, legamento arcuato, legamento coronarico e capsula |
Il popliteo è innervato dalle radici nervose tibiali L4, l5, S16. Il popliteo è il principale rotatore interno del ginocchio in posizione non portante. Al contrario, il popliteo ruota esternamente il femore sulla tibia durante l’appoggio del carico, il che è spesso descritto come “sblocco” dell’articolazione del ginocchio. Il popliteo funziona quindi per fornire stabilità statica e dinamica alla PLC dell’articolazione del ginocchio. La PLC è un’area poco compresa dell’articolazione del ginocchio che può variare leggermente da persona a persona; alcuni autori hanno descritto l’assenza di attacco del popliteo al menisco laterale nel 45% dei cadaveri7. Il PLC è stato anche chiamato complesso arcuato, comprendente il legamento collaterale fibulare (chiamato anche legamento collaterale laterale, LCL), il legamento arcuato, il muscolo e il tendine del popliteo, il legamento popliteo fibulare, il legamento fabello-fibulare e la capsula posterolaterale – vedi tabella 1 per maggiori dettagli8.
Figure 1A e 1B: Anatomia poplitea e struttura della PLC
Valutazione dell’articolazione posteriore del ginocchio
Non è possibile coprire l’intera valutazione dell’articolazione posteriore del ginocchio in questo articolo, ma una revisione indica gli elementi chiave essenziali che dovrebbero essere inclusi. I clinici dell’Università della California hanno delineato la valutazione fisica dell’articolazione posteriore del ginocchio9. Hanno concluso che una valutazione deve includere movimenti articolari, attività muscolare e test di integrità dei legamenti. L’instabilità della PLC può coinvolgere una lesione al popliteo ma può anche includere alcune delle altre strutture della PLC. Le loro raccomandazioni sono mostrate nel riquadro 1.
Valutazione del paziente in posizione eretta e prona. Il dolore o la “pienezza” nel ginocchio posteriore può essere il segno di una ciste o di un versamento articolare.
Gamma di movimento attivo e passivo dell’articolazione del ginocchio in flessione, estensione e rotazione tibio-femorale.
La flessione forzata del ginocchio deve essere eseguita con l’articolazione del ginocchio posizionata sia in neutro che in rotazione esterna.
Si deve effettuare la palpazione della linea articolare, dei tendini dei bicipiti femorali, del gastrocnemio e del popliteo.
Il sorteggio posteriore testa l’integrità della PLC e del legamento crociato posteriore (PCL). Questo test può essere eseguito tenendo la tibia prossimale e applicando una pressione in direzione posteriore. L’instabilità dimostrata a 90 gradi di flessione del ginocchio indica una lesione del PCL, mentre l’instabilità a 30 gradi di flessione del ginocchio indica una lesione del PLC.
È essenziale esaminare la stabilità rotazionale posterolaterale. Ci sono diversi test chiave per eseguire questo, come il test del recurvatum, il reverse pivot shift e il dial test. Il test del recurvatum può essere eseguito tenendo l’alluce dell’arto coinvolto con il ginocchio completamente esteso. Sollevare delicatamente l’estremità e una lesione PLC può essere evidente se il ginocchio cade in iperestensione, varismo e rotazione esterna.
Studio di caso 1
Un caso di studio pubblicato nel 2014, da due radiologi negli Stati Uniti, ha riportato il caso di una formazione ossea nel popliteo conosciuta come un osso sesamoide (lo stesso tipo di osso di una cuffia del ginocchio)10. Questo osso sesamoide è stato indicato come una ciamella, ed è un evento raro nell’angolo posterolaterale del ginocchio nel punto in cui si trovano il muscolo e il tendine del popliteo.
Una donna di 44 anni si è lamentata del dolore nella parte posteriore e interna del ginocchio dopo una sessione di stretching. La paziente ha presentato un dolore quando portava il peso e aveva difficoltà a camminare su una superficie piana e sulle scale. Una risonanza magnetica (MRI) ha indicato una ciamella nel popliteo e una lesione di basso grado alla capsula articolare posterolaterale (vedi Figura 2). La ciamella è stata trattata in modo conservativo con l’uso di una stecca per il ginocchio, farmaci antidolorifici e l’evitamento di un carico eccessivo11.
Figura 2: Risonanza magnetica del popliteo
Risonanza magnetica che mostra la presenza di una formazione ossea (ciamella) nell’unità muscolo-tendinea del popliteo che porta al dolore articolare nell’angolo posterolaterale (sinistra = vista frontale; destra = vista in sezione trasversale)
Nonostante questo, i medici non dovrebbero presumere che il dolore posterolaterale all’articolazione del ginocchio sia il risultato di una Chamella (e quindi trattare solo in modo conservativo). Invece, si raccomanda di eseguire una risonanza magnetica, soprattutto se il paziente non è in grado di sostenere il peso senza dolore. L’angolo posterolaterale del ginocchio nell’uomo è essenziale per la stabilità in posizione eretta – molto più che in molti altri animali come gatti e conigli. In questi animali, l’insorgenza di una ciamella è del 100%, che si pensa sia dovuta alla postura flessa dell’articolazione del ginocchio al momento del carico12. Pertanto, qualsiasi dolore posterolaterale nei vostri pazienti dovrebbe essere esaminato con grande dettaglio.
Studio di caso 2
Un altro studio di caso pubblicato nel 1992, descrive il meccanismo e la presentazione clinica di una rottura del popliteo in un ex calciatore professionista americano di 59 anni13. Un forte dolore e gonfiore si sono presentati due giorni dopo una lesione da torsione in rotazione esterna che è stata descritta come una leggera flessione del ginocchio con il piede piantato.
L’esame ha accertato un’effusione articolare e dolore alle gamme estreme di movimento. La tensione era evidente sulla linea articolare posterolaterale ma non c’era instabilità mediolaterale o di rotazione. La funzione motoria del flexor hallucis longus (FHL), del tibialis posterior (TP) e del flexor digitorum longus (FDL) è stata registrata come nulla, ma il paziente aveva una normale funzione motoria del gastrocnemio e del soleo. La sensazione era ridotta nell’aspetto plantare del piede, ma c’erano pressioni compartimentali normali nella parte inferiore della gamba (simili a quelle dell’arto non coinvolto).
È stato eseguito un venogramma, che ha mostrato un’ostruzione del sistema venoso profondo a livello del ginocchio, indicando una compressione delle strutture estrinseche circostanti. Una risonanza magnetica ha mostrato che il muscolo popliteo si era rotto con un ematoma nelle fibre superiori del polpaccio, causando una pressione contro il fascio neurovascolare.
Sei settimane di trattamento conservativo hanno fornito una diminuzione del dolore, ma nessun miglioramento neurologico.
L’elettromiografia ha indicato una diminuzione dell’attività di input nervoso dei muscoli FHL, TP e DFL e una diminuzione dell’attività motoria del nervo tibiale posteriore. Dopo 12 settimane il paziente aveva sviluppato parestesia al polpaccio mediale e all’aspetto plantare mediale del piede. L’elettromiografia ripetuta non indicava un aumento dell’attività del nervo. Dopo 18 settimane il paziente era in grado di flettere le dita dei piedi e di invertire il tallone flesso plantarmente. L’elettromiografia indicava un aumento dell’attività nervosa del TP e della FDL. Dopo 24 settimane il paziente aveva riacquistato la normale funzione della FHL.
Riabilitazione
È essenziale, durante la riabilitazione di un popliteo ferito, ripristinare la stabilità funzionale. Nyland e colleghi hanno riferito che il miglioramento dell’attività del gluteo medio e massimo può migliorare la stabilità funzionale delle articolazioni della caviglia e del ginocchio nell’arto coinvolto14. L’esercizio senza carico come illustrato nella Figura 3 promuove la rotazione interna della tibia sul femore e la rotazione esterna dell’articolazione dell’anca per promuovere l’attività dei glutei. Questo esercizio può essere eseguito con o senza una fascia di resistenza. Dovrebbe essere eseguito rapidamente sul movimento concentrico (ma sotto controllo) ma lentamente sulla fase eccentrica, mentre il soggetto ritorna alla posizione di partenza. Puntate a 3-5 serie di 8-12 ripetizioni.
Figura 3: Esercizi di stabilità non portanti per il popliteo
Un esercizio leggermente diverso eseguito in posizione portante (Figura 4) utilizza un gradino di circa 5-15 cm, che è a prova di scivolo15. La posizione della gamba d’appoggio sul gradino dovrebbe essere di circa 20-40 gradi di flessione del ginocchio mentre vengono eseguiti una serie di passi. La figura 4 delinea i diversi processi in cui la gamba fa un passo:
A) Con la gamba fuori dal gradino
B) Passo in avanti e fuori dal gradino in una posizione di incrocio
C) Ritornare alla posizione di partenza come nell’immagine A
D) Passi in avanti come in un affondo in avanti
E) Un affondo laterale verso il lato
Figura 4: Peso-esercizi di stabilità funzionale per il popliteo
In tutto questo processo la stessa gamba rimane sul gradino e poi dovrebbe essere scambiata per ripetere sulla gamba opposta. I colleghi di Nyland & hanno dichiarato che la gamba di stance dell’esercizio replica alcune delle richieste atletiche prodotte durante la fase di mid-stance di diversi movimenti. Inoltre, i movimenti fuori dal passo replicano i movimenti iniziali e terminali della fase di oscillazione, replicando di nuovo alcune richieste atletiche. Questo esercizio migliora la stabilità del ginocchio e dell’anca in modo funzionale.
Sommario
Il popliteo è un importante stabilizzatore attivo dell’articolazione del ginocchio e anche se non mantiene la stabilità allo stesso livello dei legamenti crociati e collaterali è ancora di grande importanza. Il popliteo dovrebbe essere valutato in dettaglio utilizzando sia posizioni di carico che di scarico per valutare la disfunzione e l’instabilità dell’articolazione del ginocchio.
Il popliteo è riportato come raramente lesionato da solo ed è probabilmente associato ad altre strutture nel compartimento posterolaterale dell’articolazione del ginocchio. Il popliteo dovrebbe essere considerato leso se si presenta un’emartrosi acuta ma senza un’indicazione di instabilità articolare, specialmente dopo una lesione da rotazione esterna forzata. La rotazione esterna forzata, con il piede piantato e con il ginocchio in leggera flessione, è una posizione chiave per il carico biomeccanico del popliteo.
- J Orthop Sports Phys Ther, 2005, marzo, 35, 3
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