Puntura lombare (LP) – Guida OSCE

Cos’è una puntura lombare?

Una puntura lombare (LP), o “spinal tap”, è una procedura importante e comunemente usata eseguita in una vasta gamma di specialità. È quindi importante capire le sue indicazioni, le fasi coinvolte e le potenziali complicazioni.

Vale anche la pena di imparare gli strati attraverso i quali passa l’ago durante la procedura, poiché questa è una domanda comune negli esami medici (Figura 2). Va notato che questa guida non è destinata ad essere utilizzata per eseguire questa procedura su un paziente. Invece, ha lo scopo di informare gli studenti di medicina in preparazione agli esami.

Anatomia

Una puntura lombare è un test invasivo progettato per accedere allo spazio subaracnoideo nel canale spinale inferiore. Il cervello e il midollo spinale sono coperti da tre strati di meningi: la dura, l’aracnoide e la pia madre (Figura 1). Lo spazio subaracnoideo si trova tra l’aracnoide e la pia madre e contiene una soluzione chiamata liquido cerebrospinale (CSF). Il CSF è un fluido chiaro e incolore che fornisce la lubrificazione intorno al midollo spinale, mantiene la pressione intracranica, agisce come un ammortizzatore meccanico e trasporta vari prodotti metabolici. Il corpo umano contiene circa 100-150ml di CSF. Come potete vedere qui sotto, lo spazio subaracnoideo si trova vicino alle colonne ventrali e dorsali del midollo spinale, quindi la consapevolezza spaziale anatomica è fondamentale per eseguire una puntura lombare sicura e accurata.

Indicazioni

Una puntura lombare può essere necessaria per una varietà di motivi, sia diagnostici che terapeutici: ²

• Analisi del liquido cerebrospinale (es.meningite, sclerosi multipla, emorragia subaracnoidea)
• epidurale spinale (es. durante il travaglio)
• Medicine spinali (es. analgesia, chemioterapia, antibiotici)
• Rimozione del liquido (es. per ridurre la pressione intracranica)

Controindicazioni

L’esecuzione di una puntura lombare in un paziente con uno dei seguenti problemi può essere controindicata e in rare circostanze può portare a complicazioni pericolose per la vita. Pertanto, un esame approfondito dell’anamnesi del paziente e del disturbo presentato dovrebbe sempre essere richiesto in anticipo e, in caso di dubbio, dovrebbe essere presa in considerazione una revisione senior o una consulenza neurochirurgica. 2,3

• Sospetto di un aumento della pressione intracranica
• Terapia anticoagulante (es. Warfarin)
• Trombocitopenia o altri disturbi della coagulazione
• Sospetto di un ascesso spinale
• Rischio di erniazione (es. malformazione di Arnold-Chiari)
• Trauma acuto del midollo spinale
• Anomalie spinali congenite

In tutte le circostanze di cui sopra, l’imaging con TC o RM dovrebbe essere intrapreso prima di considerare la puntura lombare. 3

Raccogliere l’attrezzatura

Raccogliere l’attrezzatura appropriata per eseguire una puntura lombare (spesso viene fornita come set sterile per puntura lombare in molti ospedali):

• Ago per puntura lombare: prove recenti supportano l’uso di un ago atraumatico per ridurre il rischio di mal di testa post-procedura. La dimensione dell’ago si basa sull’esperienza e sul giudizio clinico.5
• Campo sterile: per coprire il paziente e il letto
• Soluzione detergente alla clorexidina (0.5 % in alcool 70%) o in alternativa iodio
• Manometro: per misurare la pressione di apertura
• Contenitori di raccolta campioni
• Anestetico locale (tipicamente lidocaina 1%)
• Siringa (5-10ml) e aghi per la somministrazione dell’anestetico locale (di solito ne serve uno per prelevare l’anestetico e uno per la somministrazione)
• Vestizione da applicare dopo aver completato la puntura lombare
• Penna per marcare il sito di inserimento previsto

Introduzione

Lavati le mani e indossa i DPI se necessario.

Presentarsi al paziente includendo il proprio nome e ruolo.

Confermare il nome e la data di nascita del paziente.

Spiegare cosa comporta la procedura utilizzando un linguaggio adatto al paziente: “Oggi mi è stato chiesto di eseguire una puntura lombare, che comporta l’inserimento di un ago sottile nella schiena per raccogliere un piccolo campione di liquido. Userò anche dell’anestetico locale, per rendere la procedura il più confortevole possibile. È molto importante che noi eseguiamo questo test perché. Ci sono alcune complicazioni che possono essere associate all’esecuzione di una puntura lombare, alcune delle cose più comuni includono un mal di testa e alcuni lividi della pelle dopo la procedura. Ci sono alcune complicazioni rare ma molto più serie, che includono danni ai nervi con conseguente dolore e debolezza alle gambe e anche infezioni.”

Acquisire il consenso per eseguire una puntura lombare.

Chiedere al paziente se ha qualche dolore prima di continuare con la procedura clinica.

Identificare il sito di inserimento

Mappare il sito di inserimento sul paziente:

• Con il paziente in piedi, segnare L4 unendo una linea tra i punti più alti delle creste iliache.
• Palpare sopra per L3 e sotto per L5.
• Il sito di inserimento può essere tracciato tra L3/4 o L4/5 a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente.

Posizionare il paziente

Posizionare il paziente sdraiato sul fianco in posizione fetale: chiedere al paziente di flettersi in avanti portando le ginocchia verso il petto.

Preparare il sito di inserimento

Pulire accuratamente il sito di inserimento e l’area circostante utilizzando una soluzione di clorexidina e lasciare asciugare.

Lavati le mani e indossa guanti sterili.

Applica un telo sterile con un’apertura sul sito di inserimento.

Anestetico locale

Preleva l’anestetico locale e poi sostituisci l’ago con uno nuovo per l’iniezione.

Iniezione di anestetico locale intorno al sito e attendere che faccia effetto (almeno qualche minuto).

È importante avvertire il paziente che inizialmente brucerà, ma poi dovrebbe diventare rapidamente insensibile.

Eseguire la puntura lombare

Premere l’ago della puntura lombare sulla pelle del paziente sopra il sito di inserimento e chiedere se si sente tagliente (se lo fa, suggerisce che è necessario più anestetico locale o tempo).

Se il paziente non è in grado di avvertire la sensazione di acutezza si deve procedere con l’esecuzione della puntura lombare.

Avanzamento dell’ago della puntura lombare attraverso il sito di inserimento lentamente, inclinato leggermente in senso craniale. La smussatura dell’ago deve essere rivolta lateralmente mentre lo si inserisce. Se si usa un ago atraumatico, si inserisce prima l’ago introduttore corto e poi si inserisce l’ago atraumatico più lungo attraverso questo.

L’ago passa attraverso i seguenti strati prima di raggiungere lo spazio subaracnoideo:

1. Pelle
2. Grasso sottocutaneo
3. Legamento sopraspinoso
4. Legamento interspinoso
5. Ligamentum flavum
6. Dura mater
7. Spazio subdurale
8. Materia aracnoidea

Quando l’ago passa attraverso i tre legamenti definiti, si sentiranno normalmente tre ‘pops’ (improvvise riduzioni della resistenza). Dopo il terzo “pop” (legamento flavum) la dura dovrebbe essere violata e il liquido cerebrospinale dovrebbe iniziare a fluire attraverso il lume dell’ago per la puntura lombare. Se non c’è flusso di liquido cerebrospinale attraverso l’ago, provare a ritirare l’ago molto leggermente e a ruotare la smussatura dell’ago in direzione craniale.

Misurare la pressione di apertura

Una volta che il liquor scorre attraverso l’ago della puntura lombare, è possibile misurare la pressione di apertura attaccando un manometro e registrando a quale livello si deposita il menisco del liquor. La misurazione della pressione di apertura non ha bisogno di essere eseguita di routine.

Raccogliere un campione di CSF

Il CSF deve essere raccolto usando una tecnica asettica non touch mentre gocciola dal retro dell’ago della puntura lombare.

L’estrazione del CSF può essere diagnostica (ad esempio sospetta meningite) o terapeutica (ad esempio ipertensione intracranica benigna). Dovresti estrarre un volume appropriato basato sulle tue intenzioni (tipicamente 8-15mL per scopi diagnostici), e metterlo nei contenitori di laboratorio appropriati.

Per alcune condizioni, come l’emorragia subaracnoidea, è importante numerare i contenitori in sequenza in modo da sapere in quale ordine i campioni di CSF sono stati presi (questo può permetterti di differenziare tra un prelievo traumatico e un’emorragia subaracnoidea).

Rimozione dell’ago

Rimuovi lentamente l’ago della puntura lombare e comprimi il sito con una garza sterile fino a quando non applichi una medicazione.

Smetti immediatamente l’ago della puntura lombare in un contenitore per oggetti taglienti.

Per completare la procedura…

Smaltire l’attrezzatura clinica rimanente in un contenitore per rifiuti clinici.

Lavarsi le mani.

Spiegare al paziente che la procedura è ora completa e consigliargli di rimanere sdraiato per almeno i prossimi 30 minuti.

Smaltire i DPI in modo adeguato e lavarsi le mani.

Chiedete al paziente e al personale infermieristico di informarvi se notano che il sito diventa rosso, infiammato o doloroso.

Invia i campioni di CSF al laboratorio per le analisi.

Interpretazione dei risultati

Quando una puntura lombare viene eseguita per motivi diagnostici, i risultati possono essere interpretati con un’analisi approfondita del CSF (Tabella 1). Alcune componenti di questa analisi possono essere fatte al letto del paziente, mentre altre richiedono un esame specialistico in laboratorio. 7

In pazienti che presentano segni clinici di meningite (febbre, rigidità del collo, mal di testa), ci sono tre fonti primarie tra cui distinguere: virale, batterica e tubercolare (Tabella 2). La meningite virale è di solito autolimitante, mentre la meningite batterica e tubercolare richiede un trattamento rapido con gli antimicrobici appropriati. Pertanto, se si sospetta una qualsiasi forma di meningite, i risultati microbiologici non devono ritardare la gestione e i pazienti devono essere avviati immediatamente a una terapia antibiotica empirica.

Complicazioni della puntura lombare 2

• Mal di testa
• Infezione
• Sanguinamento
• Ernazione cerebrale (i.e. malformazione di Arnold-Chiari)
• Radiculopatia
• Dolore alla schiena

1. Henry Gray. Anatomia di Gray. Sacca calcaneare. Disponibile da: .
2. Kimberly Johnson DS. Puntura lombare: Tecnica, indicazioni e complicazioni negli adulti. UptoDate. 2018 . Disponibile da: .
3. Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, et al. Linee guida di consenso per la puntura lombare in pazienti con malattie neurologiche. Demenza di Alzheimer Diagnosi, valutare Dis Monit. 2017;8:111-26.
4. Rochwerg Bram, Almenawer Saleh A, Siemieniuk Reed A C, Vandvik Per Olav, Agoritsas Thomas LL et al. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;361.
5. Abe KK, Yamamoto LG, Itoman EM, Nakasone TAF, Kanayama SK. Determinazione della lunghezza dell’ago della puntura lombare. Am J Emerg Med. 2005;23(6):742-6.
6. Henry Gray. Anatomia di Gray. Legamento sopraspinato. Disponibile da: .
7. Paul Hamilton IB. Indagini neurologiche. In: Kerr E, editor. Interpretazione dei dati per gli studenti di medicina. 2a ed. Lancaster: Carnegie Book Production; 2012. p. 223-7.

Editore

Samantha Strickland

Revisore

Mr George Spink (FRCS SN)

Consulente Neurochirurgo