Rapporto di caso: Cosa ha causato un dolore addominale sinistro acuto in un giovane uomo sano?

Un paziente maschio di 27 anni si presenta al dipartimento di emergenza con un forte dolore addominale che persiste da 3 giorni. Dice di essere in buona salute. Non ha avuto alcun cambiamento nelle abitudini intestinali ed è afebrile.

Il paziente riferisce di aver visto il suo medico il giorno precedente, a causa di un dolore crampiforme nella zona periomelicale. All’epoca gli fu diagnosticata una gastroenterite e fu mandato a casa con antibiotici (ciprofloxacina e metronidazolo).

Quando il paziente si presenta al pronto soccorso, il dolore si è spostato al quadrante inferiore sinistro dell’addome. I risultati alla palpazione fisica dell’addome sono irrilevanti, a parte la sensazione di guardia nella parte inferiore sinistra dell’addome. Il paziente non ha alcuna tenerezza localizzata sul punto di McBurney. Gli esami di laboratorio includono un conteggio completo del sangue, che mostra un conteggio normale dei globuli bianchi (WBC) di 8.500 mL di sangue con uno spostamento a sinistra. Il suo livello di proteina C-reattiva è elevato, a 196 mg/L.

Diagnosi

La tomografia computerizzata (TC) con contrasto endovenoso dell’area addominale-pelvica rivela una malrotazione dell’intestino tenue a destra e un cieco a sinistra. I medici notano un’appendice sinistra infiammata complicata da una formazione di flemmone periappendiceale.

Trattamento ed esito

Il paziente viene ricoverato per essere operato d’urgenza, e la sua appendice viene rimossa in laparoscopia. I trocars vengono inseriti nelle seguenti aree: 1 x 10 mm nella zona infraombelicale, altri 10 mm nella zona del quadrante inferiore destro, e un ultimo 5 mm nella zona sovrapubica.

I chirurghi confermano la presenza della valvola ileocecale e del cieco sul lato sinistro adiacente al sigmoide. Notano un’appendice infiammata e osservano una struttura dura che racchiude la sua punta, che ricorda un flemmone. I chirurghi devascolarizzano la mesoappendice e transennano l’appendice usando due endoloop, e rimuovono il campione usando un endobag. Dopo aver confermato un’adeguata emostasi, tutti gli strati della parete addominale vengono chiusi.

Follow-up del caso

Il giorno seguente, il paziente viene avviato a una dieta fluida chiara con una progressione graduale per includere piccole quantità di cibi facilmente digeribili. La valutazione del paziente il giorno seguente mostra che è in ottime condizioni fisiche e sta tollerando la dieta. Viene dimesso a casa.

In base ai risultati patologici del paziente, i chirurghi concludono che il paziente aveva un’appendicite diverticolare acuta con mucocele peri-appendicolare senza evidenza di invasione linfovascolare o segni di malignità.

Discussione

Il dolore o la tenerezza acuta nel quadrante inferiore sinistro dell’addome ha una varietà di possibili eziologie, compresa l’appendicite epiploica primaria sinistra, la diverticolite acuta (più comunemente vista nei pazienti anziani), un’appendicite acuta lunga sul lato destro che si proietta nel quadrante inferiore sinistro e un’appendicite acuta sul lato sinistro.1

L’appendicite acuta è una ragione comune per un intervento chirurgico d’urgenza – e quando viene diagnosticata rapidamente, la prognosi è favorevole. I ritardi nella diagnosi dell’appendicite acuta possono avere gravi conseguenze – 36 ore dopo la comparsa dei sintomi, il rischio di perforazione aumenta del 5% ogni 12 ore.2

Un esame clinico approfondito combinato con la diagnostica per immagini è l’approccio abituale alla diagnosi dell’appendicite. Tra le modalità di imaging, il gold standard è la TAC addomino-pelvica con contrasto endovenoso, che può ridurre i tempi di diagnosi ed è molto accurata nella diagnosi dell’appendicite acuta.3,4 I dati suggeriscono una potenziale accuratezza del 98% quando la TAC addominale è combinata con un esame fisico.5

Nonostante i criteri diagnostici ben stabiliti, circa un paziente su quattro che presenta un’appendicite acuta viene diagnosticato erroneamente.6 Mentre le opinioni degli esperti variano per quanto riguarda l’utilità del punteggio di Alvarado, esso continua ad avere un valore diagnostico da solo o in aggiunta alla diagnostica per immagini.7

Affrontare la diagnosi ritardata

L’appendicite acuta sul lato sinistro è una presentazione atipica che è sempre più implicata nella diagnosi ritardata. Due anomalie congenite molto rare identificate nell’appendicite acuta laterale sinistra sono la malrotazione dell’intestino medio e il situs inversus.8 L’appendicite acuta laterale sinistra dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente che presenta un dolore acuto al quadrante inferiore sinistro – e in particolare nei pazienti più giovani.

Gli autori che riportano questo caso hanno osservato che la diagnosi ritardata e l’intervento chirurgico sono più probabili nei pazienti che si presentano in modo atipico, non vengono esaminati accuratamente, ricevono antidolorifici narcotici e poi vengono dimessi dal dipartimento di emergenza, vengono diagnosticati come gastroenteriti e non ricevono istruzioni appropriate sulla dimissione o sul follow-up.6

Opzioni di gestione chirurgica

Gli autori che hanno riportato questo caso hanno successivamente rivisto la letteratura e hanno identificato l’appendicectomia semplice come l’approccio ottimale per i casi che comportano quanto segue:

• Mucocele appendicolare benigno

• Margini di resezione negativi

• Nessun segno di perforazione, e più di 2 cm di distanza dalla base9

Al contrario, i casi che coinvolgono un’appendice perforata, e/o hanno margini di resezione positivi, e/o linfoadenopatia appendicolare suggeriscono che le opzioni preferite sarebbero una colectomia destra associata a una chirurgia citoriduttiva di debulking, oltre a una chemioterapia intra-peritoneale riscaldata o una chemioterapia intra-peritoneale postoperatoria precoce.10

In caso di perforazione con citologia positiva ma margini di resezione negativi e linfonodi appendicolari negativi, sarebbe necessaria solo l’appendicectomia e una chirurgia citoriduttiva debulking e una chemioterapia intraperitoneale riscaldata o una chemioterapia intraperitoneale postoperatoria precoce.10

Mentre la laparoscopia è sempre più utilizzata per la gestione chirurgica iniziale del mucocele appendicolare, gli autori che riportano questo caso raccomandano di utilizzare l’approccio aperto per uno dei seguenti casi:

• Trauma al campione chirurgico mentre viene afferrato

• Estensione evidente del tumore oltre l’appendice

• Segni di malattia maligna disseminata, compresi i depositi peritoneali11

Conclusione

Gli autori hanno concluso che l’appendicite acuta sinistra è sempre più implicata in diagnosi errate, e dovrebbe essere considerata nei pazienti con dolore al quadrante inferiore sinistro.

1. Hou SK, et al. Diagnosi di appendicite con dolore al quadrante inferiore sinistro. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603

2. Wagner PL, et al. Definizione dell’attuale tasso di appendicectomia negativa: Per chi sta avendo un impatto la tomografia computerizzata preoperatoria? Surgery 2008; 144(2): 276-282

3. Rao PM, et al. Sensibilità e specificità dei singoli segni CT di appendicite: Esperienza con 200 esami CT elicoidali dell’appendice. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692

4. Stroman DL, et al. Il ruolo della tomografia computerizzata nella diagnosi di appendicite acuta. Am J Surg 1999; 178: 485-489

5. Jones K, et al. Le appendicectomie negative sono ancora accettabili? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754

6. Kryzauskas M, et al. L’appendicite acuta è ancora mal diagnosticata? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Evaluation of the Alvarado scoring system in the management of acute appendicitis. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Appendicite sinistra: Revisione di 95 casi pubblicati e un case report. World J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602

9. Saliba C, et al. Trabocchetti della diagnosi di cause di dolore al quadrante inferiore sinistro: Rendere di nuovo comune il non comune. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Emicolectomia laparoscopica destra per mucocele dovuto a una neoplasia mucinosa appendice di basso grado. JSLS 2008; 12(2): 194-197

11. Navarra G, et al. Cistoadenoma mucoso dell’appendice: È sicuro rimuoverlo con un approccio laparoscopico? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834