Tossicità della lidocaina

Ti stai prendendo cura di una donna di 87 anni che si presenta al pronto soccorso per una caduta da fermo. Le radiografie mostrano una frattura intertrocanterica del femore sinistro e l’ortopedia viene consultata per una riparazione chirurgica in ricovero. Il team discute la gestione del dolore e voi menzionate la possibilità di un blocco del nervo femorale, poiché fornisce un buon controllo del dolore senza la necessità di oppiacei sistemici. Il team è d’accordo e tu ti prepari per il blocco del nervo femorale. Decidi di usare una combinazione di lidocaina e bupivacaina e prelevi 30cc di anestetico. Poco prima della procedura, il tuo assistente entra nella stanza e vuole confermare che non stai per sovradosare il paziente con l’anestetico locale. Ti chiede qual è la dose tossica di lidocaina…

Indietro:

Come operatori del pronto soccorso, abbiamo a che fare quotidianamente con il controllo del dolore. Poiché la nostra nazione affronta una crescente epidemia di oppioidi, stiamo considerando approcci alternativi al controllo del dolore e i blocchi regionali sono una grande opzione. Gli anestetici locali sono fantastici, ma comportano effetti avversi e il rischio di tossicità se somministrati in grandi dosi. Mentre vogliamo dare ai pazienti un sollievo dal dolore di lunga durata, dobbiamo essere consapevoli di quanto anestetico possiamo fornire senza cadere in dosi tossiche.

La dose tossica della lidocaina è di 4,5 mg/kg, che in un paziente di 70 kg è di 315 mg. Dato che l’1% di lidocaina significa 10mg/ml, ciò significa >31,5ml di 1% di lidocaina rientrano nella dose tossica per un paziente di 70kg. Tuttavia, se si decide di usare lidocaina al 2%, ora ci si avvicina alla tossicità con solo 15,75ml. Le tipiche fiale di lidocaina al pronto soccorso possono contenere 20-50ml di soluzione e non è raro iniettare 30ml di anestetico per un adeguato controllo del dolore. Fortunatamente, se si include l’epinefrina nel blocco, la dose tossica aumenta a 7mg/kg. Quindi per il nostro paziente di 70 kg la dose tossica è >49ml, che è una dose sostanzialmente maggiore da fornire. L’inizio dell’azione della lidocaina è di 45-90 secondi e l’emivita è di 1-2 ore e viene eliminata attraverso il fegato.

Per un’analgesia più duratura, è utile includere una miscela di bupivacaina che ha un inizio dell’azione di 5-10 minuti ma un’emivita di 6-8 ore, così il paziente può avere 12-24 ore di controllo del dolore dopo l’esaurimento della lidocaina. La bupivacaina è disponibile in forza 0,25%, 0,50%, 0,75% e la sua dose tossica è di 2,5mg/kg. Quindi, per un paziente di 70 kg, avreste bisogno di 70 ml, 35 ml, 17,5 ml delle soluzioni 0,25%, 0,50%, 0,75% per avvicinarvi ai livelli tossici.

Se siete preoccupati per l’ULTIMO (tossicità sistemica dell’anestetico locale) i sintomi progrediscono tipicamente dal SNC, CVS, e infine la morte. I sintomi del SNC includono intorpidimento/parestesia peri-orale, agitazione, gusto metallico, tinnito, convulsioni e sonnolenza. Poi si sviluppano i primi sintomi CVS come tachicardia, disritmie ventricolari e ipertensione. Alla fine si verificano sintomi CVS più gravi come bradicardia profonda, blocchi di conduzione, collasso cardiovascolare e infine l’arresto.

Caso Conclusione

In definitiva si decide di dare 20ml di lidocaina 1% con epinefrina e 10ml di bupivacaina 0,50% per il blocco del nervo femorale. Si esegue il blocco sotto guida ecografica e si aspira prima e tra 3-5ml di spinte dell’anestetico durante la procedura. La tua paziente nega qualsiasi acufene, sensazione di intorpidimento peri-orale subito dopo la procedura e la tollera bene. Inizia ad avere sollievo dal dolore entro 15 minuti dalla procedura e viene trasferita al piano superiore per la riparazione operativa di domani mattina.

L’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) ha messo fuori una lista di controllo per ciò che si dovrebbe considerare se si è preoccupati che il vostro paziente ha LAST, qui.

Faculty Reviewer: Suzanne Dooley-Hash, MD

1. Dillane D, Finucane BT. Tossicità sistemica degli anestetici locali. Can J Anaesth. 2010 Apr;57(4):368-80.
2. Donaldson, Ross, et al. “Bupivacaine.” Bupivacaina – WikEM, WilEM, 11 Oct. 2017, wikem.org/wiki/Bupivacaine.
3. Fencl JL. Tossicità sistemica degli anestetici locali: implicazioni perioperatorie. AORN J. 2015 Jun;101(6):697-700.
4. Kamel I, Trehan G, Barnette R. Intralipid Therapy for Inadvertent Peripheral Nervous System Blockade Resulting from Local Anesthetic Overdose. Case Reports in Anesthesiology. 2015;2015:486543. doi:10.1155/2015/486543.
5. “Local Anaesthetic Toxicity.” LITFL – Life in the Fast Lane Medical Blog, 15 Jan. 2013, lifeinthefastlane.com/ccc/local-anaesthetic-toxicity/.
6. “Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).” E.B.E.L. EM – Emergency Medicine, 29 luglio 2017, rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
7. Management of Local Anesthetic Emergencies. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm

Paul Leonard, MD

EM Classe 2018

Altri post