Trattamento e gestione della tossicità anticolinergica

La valutazione iniziale e la stabilizzazione sono richieste nel dipartimento di emergenza (ED). All’arrivo, assicurarsi che le vie aeree siano adeguate e che la respirazione sia presente e mantenuta. Fornire ossigeno e intubare se il sistema nervoso centrale (SNC) o la depressione respiratoria sono significativi. Valutare la circolazione e avviare il monitoraggio cardiaco e pulsossimetrico. Esaminare il corpo del paziente per i cerotti transdermici (ad esempio, scopolamina) e rimuovere qualsiasi se trovato.

Ottenere un elettrocardiogramma (ECG) subito dopo l’arrivo ED. La tachicardia sinusale è comune e non richiede trattamento nel paziente stabile. Considerare la somministrazione di bicarbonato di sodio ai pazienti con segni di blocco del canale del sodio come il prolungamento del QRS (>100 millisecondi) o un’onda R terminale in aVR >3 mm sull’ECG.

Raccogliere il sangue per le analisi di laboratorio e la misurazione rapida del glucosio mentre si ottiene un accesso intravenoso. Esaminare attentamente i pazienti alla ricerca di segni di trauma.

I pazienti agitati possono rispondere alla rassicurazione. Se è necessario un intervento farmacologico, si possono usare fisostigmina o benzodiazepine.

Dopo la stabilizzazione iniziale, la decontaminazione gastrointestinale (GI) può essere intrapresa nei pazienti con recenti (tipicamente < 1 ora), ingestioni clinicamente significative che si prevede possano risultare in una tossicità anticolinergica da moderata a grave. Per la grande maggioranza dei pazienti, una singola dose di carbone attivo (1 g/kg) per bocca è sufficiente per la decontaminazione GI. La somministrazione di carbone attivo può essere considerata in pazienti con ingestione più remota (>1 ora) se si sospetta che una quantità significativa di farmaco rimanga nel tratto gastrointestinale (es. formazione di bezoar o assopimento ritardato dovuto a ileo anticolinergico).

I pazienti con stato mentale alterato o riflessi protettivi delle vie aeree compromessi sono a rischio di aspirazione di carbone attivo e polmonite. Questi pazienti devono essere intubati con un tubo endotracheale a manetta per prevenire l’aspirazione prima della somministrazione di carbone attivo tramite tubo orogastrico. La lavanda gastrica non è tipicamente indicata in seguito a sovradosaggio di farmaci anticolinergici.

La maggior parte degli agenti anticolinergici hanno grandi volumi di distribuzione e sono altamente legati alle proteine. Pertanto, l’emodialisi e l’emoperfusione sono metodi di trattamento inefficaci.

I pazienti spesso si riprendono bene con le cure di supporto. La tachicardia può rispondere alle infusioni di cristalloidi, al controllo dell’agitazione (per esempio, benzodiazepine) e al controllo dell’ipertermia (per esempio, fluidi, antipiretici, misure di raffreddamento attivo). Somministrare una dose di prova di fisostigmina in 2-5 minuti per i pazienti con tachiaritmie sopraventricolari a QRS stretto con conseguente deterioramento emodinamico o dolore ischemico. Le aritmie ventricolari possono essere trattate con lidocaina.

Gestire le crisi con benzodiazepine, preferibilmente diazepam o lorazepam. Usare il fenobarbital e altri barbiturici per le crisi intrattabili. La fenitoina non ha un ruolo provato per le crisi indotte da tossine e non dovrebbe essere usata. Eseguire una ripetizione dell’ECG subito dopo l’attività convulsiva perché l’acidosi può potenziare le aberrazioni di conduzione con alcuni agenti.

I pazienti con allucinazioni spesso rispondono alla rassicurazione e non richiedono un trattamento specifico a meno che non abbiano anche una significativa agitazione psicomotoria. L’agitazione può essere trattata con l’antidoto specifico, la fisostigmina, o in modo non specifico con le benzodiazepine. Anche se il suo uso è controverso, la fisostigmina è sicura ed efficace per controllare il delirio agitato se l’ECG indica l’assenza di intervalli PR e QRS prolungati. Le fenotiazine sono controindicate a causa delle loro proprietà anticolinergiche. Eseguire il cateterismo vescicale se il paziente mostra segni o sintomi di ritenzione urinaria.

L’antidoto per la tossicità anticolinergica è la fisostigmina salicilato. La fisostigmina è l’unico inibitore reversibile dell’acetilcolinesterasi capace di antagonizzare direttamente le manifestazioni del SNC della tossicità anticolinergica; è un’ammina terziaria non carica che attraversa efficacemente la barriera emato-encefalica.

Inibendo l’acetilcolinesterasi, l’enzima responsabile dell’idrolisi dell’acetilcolina, un aumento della concentrazione di acetilcolina aumenta la stimolazione dei recettori muscarinici e nicotinici. La fisostigmina può invertire gli effetti centrali di coma, convulsioni, discinesie gravi, allucinazioni, agitazione e depressione respiratoria. L’indicazione più comune per la fisostigmina è il controllo del delirio agitato.

Gli effetti avversi più comuni della fisostigmina sono manifestazioni colinergiche periferiche (es. vomito, diarrea, crampi addominali, diaforesi). La fisostigmina può anche produrre convulsioni, una complicazione frequentemente riportata quando somministrata a individui con avvelenamento da antidepressivi triciclici. Raramente, la fisostigmina può produrre bradicistole; tre casi di questa complicazione sono stati riportati in letteratura, e tutti si sono verificati in pazienti a cui è stata somministrata fisostigmina per avvelenamento grave da antidepressivi triciclici. Per evitare la bradyasystole, non somministrare la fisostigmina a pazienti il cui ECG mostra un intervallo PR o QRS prolungato.

La maggior parte dei pazienti può essere trattata in modo sicuro senza fisostigmina, ma il suo uso è raccomandato quando è presente almeno una delle seguenti aberrazioni:

• Tachidiritmie con conseguente compromissione emodinamica
• Convulsioni intrattabili
• Agitazione grave o psicosi (in cui il paziente è considerato una minaccia per sé o per gli altri)

Anche se alcuni autori raccomandano l’uso di benzodiazepine come agenti di primacome agenti di prima linea per il controllo dell’agitazione associata alla sindrome anticolinergica, uno studio suggerisce che la fisostigmina è significativamente più efficace e non meno sicura da usare in questo contesto.

La fisostigmina è controindicata nei pazienti con disturbi della conduzione cardiaca (intervalli PR e QRS prolungati) all’ECG.

Le decisioni di ammissione si basano sulla sintomatologia del paziente. I pazienti senza segni o sintomi anticolinergici possono essere dimessi dopo un periodo di osservazione di 4-6 ore. Anche gli individui con tossicità iniziale lieve che si risolve durante l’osservazione iniziale possono essere dimessi.

Assegnare e monitorare i pazienti sintomatici, di solito in un ambiente ICU, fino a documentare un periodo senza sintomi di 4 ore senza l’aiuto di antidoti o terapia di supporto.