Kapselendoskopie statt Darmspiegelung? Die FDA genehmigt die PillCam COLON
By Jonathan J. Darrow
Im Januar genehmigte die Food and Drug Administration (FDA) die Verwendung der PillCam COLON 2 als minimal-invasive Methode zur Betrachtung des Dickdarms, eine Entwicklung, die von den US-Patienten, die sich derzeit schätzungsweise 14 Millionen Koloskopien pro Jahr unterziehen, sicherlich begrüßt wird. Obwohl die Zulassung einen großen Schritt nach vorne bedeutet, wird die PillCam die derzeitigen Verfahren wahrscheinlich noch nicht ersetzen.
Der Dickdarm wird traditionell mittels optischer Koloskopie untersucht, einer von vielen als unangenehm und peinlich empfundenen Prozedur, bei der ein fünf bis sechs Fuß langer flexibler Schlauch durch das Rektum eingeführt wird und die Untersuchung 30 bis 60 Minuten dauern kann. Dabei muss Luft durch das Rektum gepumpt werden, was als „Insufflation“ bezeichnet wird. In der Regel werden Beruhigungsmittel und Schmerzmittel eingesetzt, um die Beschwerden zu lindern. Im Gegensatz dazu enthält die PillCam COLON eine Stromquelle, eine Lichtquelle und zwei winzige Kameras, die in einer leicht zu schluckenden Pille eingekapselt sind, die auf ihrem Weg durch den Dickdarm weder Schmerzen noch ein Gefühl verursacht. In einem Bericht eines klinischen Forschers wird darauf hingewiesen, dass einige Patienten auf Röntgenaufnahmen bestanden haben, um zu bestätigen, dass das Gerät in ihrem Stuhl passiert ist (FDA Consumer). Die Pille nimmt etwa 30.000 Bilder auf, bevor sie den Körper auf natürliche Weise verlässt, was in der Regel vor dem Ende der 10-stündigen Batterielebensdauer geschieht.
Die Sicherheitsbilanz der Kapselendoskopie, zu der die PillCam COLON gehört, scheint bisher im Vergleich zu den Alternativen positiv zu sein. Bei der Kapselendoskopie ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass es zu versehentlichen Darmperforationen oder anderen schwerwiegenden Komplikationen kommt, die trotz aller Bemühungen des behandelnden Arztes in weniger als 1 % der traditionellen Koloskopien auftreten. Risse in der Darmwand können wiederum „schnell zu Peritonitis und Sepsis fortschreiten, was mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden ist.“ (Adam J. Hanson et al., Laparoscopic Repair of Colonoscopic Perforations: Indications and Guidelines, 11 J. Gastrointest. Surg. 655, 655 (2007)). Milzverletzungen oder andere schwerwiegende Komplikationen treten auch bei optischen Koloskopien selten auf. Anders als bei der „virtuellen Koloskopie“, bei der mittels Computertomographie (CT) in den Körper hineingeschaut wird, wird bei der Kapselendoskopie der Körper nicht mit Strahlung beschossen. Eine führende Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, berichtete über keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse bei 320 Probanden, denen die PillCam COLON verabreicht wurde, und kam zu dem Schluss, dass die Verwendung des Geräts „eine sichere Methode zur Visualisierung der Dickdarmschleimhaut durch Dickdarmflüssigkeit ist, ohne dass eine Sedierung oder Insufflation erforderlich ist.“ Dennoch ist die Kapselendoskopie nicht risikofrei. Nach Angaben der Firma, die hinter der PillCam steht, der israelischen Firma Given Imaging, gab es mindestens acht Fälle, in denen die Hightech-Kapsel im Verdauungstrakt stecken blieb („Retention“), obwohl dies weniger als 1 % der Probanden in den klinischen Studien ausmachte und offenbar häufiger bei Patienten mit Obstruktionen oder anderen Erkrankungen auftrat, die in jedem Fall einen Eingriff erfordern würden. Bei Patienten mit bekanntem Morbus Crohn und vermutetem Dünndarmverschluss wurden beispielsweise Retentionsraten von 5 % bzw. 21 % berichtet. Allerdings stellen Kapseln, die auch über längere Zeiträume zurückgehalten werden, nicht unbedingt ernsthafte Gesundheitsrisiken dar (siehe Mukai Bhattarai et al., Longest Duration of Retention of Video Capsule: A Case Report and Literature Review, 5(7) World J. Gastrointestinal Endoscopy 352 (2013)).
Ein weiterer attraktiver Aspekt der Kapselendoskopie sind die Kosten: Mit rund 500 Dollar kostet die PillCam weniger als eine Koloskopie, die zwischen 800 und 4.000 Dollar oder mehr kosten kann. Darüber hinaus könnte eine kleine Anzahl von konkurrierenden Kapseln dazu beitragen, den Preis zu drücken, darunter die EndoCapsule der japanischen Firma Olympus, die Sayaka der japanischen Firma RF Co. Ltd, die MicroCam der koreanischen Firma IntroMedic und die OMOM der chinesischen Firma Jinshan Science and Technology Co. (Siehe auch J.L. Toennies et al., Swallowable Medical Devices for Diagnosis and Surgery: The State of the Art, 224 J. Mechanical Eng’g Sci. 1397 (2009) (Sonderausgabe)). Schnell sinkende Preise sind jedoch unwahrscheinlich, zum Teil wegen der mangelnden Preistransparenz und der Interessenkonflikte, die Berichten zufolge zumindest einige Segmente der Medizinprodukteindustrie kennzeichnen (New York Times; Health Affairs).
Trotz der Sicherheit, der Kostenvorteile und der offensichtlichen Attraktivität aus Patientensicht wurde die PillCam COLON „nur für die Verwendung bei Patienten zugelassen, die eine unvollständige optische Koloskopie hatten.“ Diese Kennzeichnung spiegelt die Einschätzung der FDA wider, dass die PillCam COLON nur bei Patienten eingesetzt werden sollte, bei denen eine herkömmliche Koloskopie nicht durchgeführt werden kann, was bei Patienten mit einer Vorgeschichte von abdominalen Operationen, Divertikelkrankheiten oder anderen Dickdarmerkrankungen der Fall sein kann. Nur bei ca. 750.000 Patienten, das sind ca. 5 % der oben genannten 14 Millionen Koloskopien, kommt es zu unvollständigen Koloskopien, so dass die PillCam COLON in den Anwendungsbereich fällt. Obwohl Ärzte nach bestem Wissen und Gewissen Medizinprodukte „off-label“ verwenden dürfen (FDA-Informationsblatt), ist die Verwendung durch Ärzte als Ersatz für eine Koloskopie unwahrscheinlich, es sei denn, die Kennzeichnungsindikation wird ausgeweitet.
Wenn diese eingeschränkte Zulassung unglücklich erscheint, erklärt die FDA-Entscheidungszusammenfassung, dass in einer Studie mit 700 Probanden, die sich sowohl einer Kapselendoskopie als auch einer optischen Koloskopie unterzogen, die Kapsel in etwa einem Drittel der Fälle keine Polypen erkennen konnte (die genaue Zahl hängt von der verwendeten Berechnungsmethode ab; siehe Tabelle 4 in der Entscheidungszusammenfassung und der dazugehörigen Diskussion). Die eingeschränkte Kennzeichnung spiegelt daher die Besorgnis wider, dass die PillCam COLON Zustände nicht diagnostizieren könnte, die bei einer herkömmlichen Koloskopie erkennbar wären. Ein Artikel im New England Journal of Medicine aus dem Jahr 2009 kam zu dem Schluss, dass die PillCam COLON bei der Erkennung von Polypen im Dickdarm nicht so gut ist wie eine Standard-Koloskopie.
Die Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit sind jedoch nicht der einzige Grund für die eingeschränkte Kennzeichnung. Koloskopien generieren den Großteil der Einnahmen der meisten Magen-Darm-Ärzte (Siehe Daniel Rosenberg, Given CEO: PillCam To Compete With Virtual Colonoscopy, Dow Jones Newswire, 17. Mai 2005; siehe auch New Tests, New Future for Doctors), und auch Anästhesisten profitieren von den Einnahmen aus dem Verfahren. Im Jahr 2013 erklärte ein besonders prägnantes Exposé in der New York Times mit dem Titel Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures (Koloskopien erklären, warum die USA bei den Gesundheitsausgaben weltweit führend sind) die hohen Kosten und den Druck der Industrie im Zusammenhang mit den teuren Koloskopien. Der weit verbreitete Einsatz der Kapselendoskopie (oder anderer Techniken, wie z. B. Stuhltests) könnte diesen Status quo umstoßen und die Durchführung durch den Hausarzt ermöglichen. Die Bilder könnten sogar über das Internet übertragen werden, um von geschultem Personal überall auf der Welt analysiert zu werden. Der erweiterte Einsatz der PillCam COLON als Ersatz für Koloskopien könnte in der Tat die „Hauptquelle“ für Kapselhersteller sein, wie Analysten festgestellt haben, aber ein großer Anstieg der Nutzung von Kapselendoskopie-Technologien könnte die Einnahmen der Ärzte aus den Verfahren, die ersetzt werden, verringern. Analysten haben das Management von Given Imaging dafür gelobt, die PillCam COLON als zusätzliches Werkzeug für den Gastroenterologen zu positionieren und nicht als Ersatz für herkömmliche Verfahren.
Es ist schwer zu sagen, ob oder inwieweit diese finanzielle und politische Dynamik die Zulassung der PillCam für den Einsatz im Dickdarm verzögert hat. Die Vorgänger der PillCam COLON wurden 2001 von der FDA für die Bildgebung des Dünndarms und 2004 für die Bildgebung der Speiseröhre zugelassen. Im Jahr 2008 lehnte die FDA jedoch den Antrag des Herstellers auf kommerzielle Vermarktung der PillCam COLON in den Vereinigten Staaten ab, obwohl ein ähnliches Gerät 2006 in Europa zugelassen worden war und von der FDA schließlich als Gerät der Klasse II (mittleres Risiko) eingestuft wurde. (Siehe allgemein Regulation of Medical Devices in the United States and European Union, NEJM.) Zwischen der europäischen Zulassung und der Entscheidung der FDA im letzten Monat vergingen acht Jahre. Laut einer Pressemitteilung erlaubten zum Zeitpunkt der US-Zulassung achtzig Länder den kommerziellen Verkauf der PillCam COLON, darunter Japan, Kanada und Australien.
Obwohl die geringere Sensitivität bei der Erkennung von Polypen Vorsicht bei der Ausweitung der Kennzeichnung der PillCam COLON rechtfertigt, verbessert die überlegene Sensitivität der Koloskopie gegenüber der Kapselendoskopie die Gesundheit der Bevölkerung nur in dem Maße, in dem sich Patienten überhaupt dem diagnostischen Verfahren unterziehen. Die Schaffung besserer Chancen ist illusorisch, wenn der gewählte Ansatz (d. h. das Bestehen darauf, dass die Patienten zuerst die Koloskopie ausprobieren) dazu führt, dass die Patienten auf der Strecke bleiben. Die Berücksichtigung der Patientenperspektive ist besonders wichtig in Bezug auf die Prävention, wo Verzögerungen bei der Durchführung von diagnostischen Tests tödlich sein können. Darmkrebs ist die zweithäufigste tödliche Krebsart in den USA und fordert jährlich 52.000 Todesopfer (siehe Centers for Disease Control), ist aber oft heilbar, wenn er früh erkannt wird. Dennoch werden nur etwa zwei Drittel der Personen, die sich einer Darmspiegelung unterziehen sollten, tatsächlich wie empfohlen untersucht. Bei Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status und bei Menschen ohne Versicherung ist der Prozentsatz sogar noch niedriger. Aus offensichtlichen Gründen werden Patienten im Allgemeinen weit weniger zögern, eine schmerzlose und kostengünstige Pillen-Kamera zu schlucken, als sich einer traditionellen Koloskopie zu unterziehen.
Gesundheitsbehörden sollten auch berücksichtigen, inwieweit die geringere Empfindlichkeit durch eine häufigere Verabreichung ausgeglichen werden könnte. Die aktuellen Richtlinien der U.S. Preventive Services Task Force sehen eine Koloskopie alle 10 Jahre für Personen zwischen 50 und 75 Jahren vor, aber eine Pille könnte leicht häufiger verabreicht werden (obwohl dies die Kosten erhöhen würde). Die Leitlinien erkennen bereits an, dass ein häufigeres Screening mit einem Test auf okkultes Blut im Stuhl oder einer Sigmoidoskopie im Vergleich zu einer alle zehn Jahre durchgeführten Koloskopie „ungefähr gleich effektiv in Bezug auf die gewonnenen Lebensjahre“ ist. Wie bei anderen bahnbrechenden Technologien ist es außerdem wahrscheinlich, dass technische Fortschritte die Leistungsfähigkeit mit der Zeit verbessern. Eine Möglichkeit ist, dass die rund 30.000 Bilder der Kapselendoskopie irgendwann mit automatischer Software analysiert werden, anstatt mit dem fehlbaren und inkonsistenten menschlichen Auge oder als Ergänzung dazu (siehe Docs Can Miss Abnormalities Captured by Pill Cameras, Reuters).
Die potenziellen Vorteile, die die Kapselendoskopie in Bezug auf Sicherheit und Patientenkomfort bietet, werden wahrscheinlich nicht verschwinden, während die Kostenvorteile und die Effektivität im Laufe der Zeit wahrscheinlich steigen werden. Schon in einer Generation könnten Patienten auf die Tage des gefürchteten, aber routinemäßigen Koloskopie-Screenings mit Sympathie für die Millionen gesunder Menschen zurückblicken, die sich einer so unangenehmen Prozedur unterziehen mussten.
Acknowledgement: Der Autor dankt Aaron Kesselheim und Ameet Sarpatwari für ihre hilfreichen Beiträge.