Lidocain-Toxizität

Sie betreuen eine 87-jährige Frau, die wegen eines Sturzes aus dem Stand in die Notaufnahme kommt. Die Röntgenbilder zeigen eine intertrochantäre Fraktur des linken Oberschenkels und die Orthopädie wird zur stationären chirurgischen Versorgung hinzugezogen. Das Team bespricht das Schmerzmanagement und Sie erwähnen die Möglichkeit einer Femoralnervenblockade, da diese eine gute Schmerzkontrolle bietet, ohne dass systemische Opiate benötigt werden. Das Team stimmt zu und Sie bereiten sich auf die Femoralnervenblockade vor. Sie entscheiden sich für eine Kombination aus Lidocain und Bupivacain und ziehen 30 ml des Anästhetikums auf. Unmittelbar vor dem Eingriff kommt Ihre Oberärztin in den Raum und möchte sich vergewissern, dass Sie dem Patienten keine Überdosis des Lokalanästhetikums verabreichen werden. Sie fragt Sie, wie hoch die toxische Dosis von Lidocain ist…

Hintergrund:

Als Anbieter in der Notaufnahme haben wir täglich mit Schmerzkontrolle zu tun. Da unsere Nation mit einer wachsenden Opioid-Epidemie konfrontiert ist, denken wir über alternative Ansätze zur Schmerzbekämpfung nach und regionale Blockaden sind eine großartige Option. Lokalanästhetika sind fantastisch, haben aber auch Nebenwirkungen und bergen das Risiko einer Toxizität, wenn sie in hohen Dosen verabreicht werden. Während wir den Patienten eine langanhaltende Schmerzlinderung bieten wollen, müssen wir uns darüber im Klaren sein, wie viel Anästhetikum wir verabreichen können, ohne in toxische Dosen zu fallen.

Die toxische Dosis von Lidocain beträgt 4,5 mg/kg, was bei einem 70 kg schweren Patienten 315 mg entspricht. Wenn man davon ausgeht, dass 1% Lidocain 10mg/ml bedeutet, bedeutet das, dass >31,5ml von 1% Lidocain in die toxische Dosis für einen 70kg schweren Patienten fallen. Wenn Sie sich jedoch für 2%iges Lidocain entscheiden, nähern Sie sich der Toxizität bereits mit 15,75ml. Typische Lidocain-Fläschchen in der Notaufnahme enthalten 20-50 ml der Lösung und es ist nicht ungewöhnlich, 30 ml Anästhetikum für eine adäquate Schmerzkontrolle zu injizieren. Glücklicherweise erhöht sich die toxische Dosis auf 7mg/kg, wenn man Epinephrin in die Blockade einbezieht. Für unseren 70 kg schweren Patienten beträgt die toxische Dosis also >49 ml, was eine wesentlich größere Dosis darstellt. Lidocain hat einen Wirkungseintritt von 45-90 Sekunden und eine Halbwertszeit von 1-2 Stunden und wird über die Leber ausgeschieden.

Für eine länger anhaltende Analgesie ist es sinnvoll, eine Mischung aus Bupivacain zu verabreichen, das einen Wirkungseintritt von 5-10 Minuten, aber eine Halbwertszeit von 6-8 Stunden hat, so dass Ihr Patient nach dem Abklingen des Lidocains 12-24 Stunden Schmerzkontrolle haben kann. Bupivacain ist in den Stärken 0,25 %, 0,50 % und 0,75 % erhältlich und die toxische Dosis beträgt 2,5 mg/kg. Bei einem 70 kg schweren Patienten würden Sie also 70 ml, 35 ml, 17,5 ml der 0,25 %-, 0,50 %- und 0,75 %-Lösungen benötigen, um sich den toxischen Werten zu nähern.

Wenn Sie sich Sorgen um die LAST (systemische Toxizität des Lokalanästhetikums) machen, entwickeln sich die Symptome typischerweise vom ZNS über das CVS bis hin zum Tod. Zu den ZNS-Symptomen gehören periorale Taubheitsgefühle/Parästhesien, Unruhe, metallischer Geschmack, Tinnitus, Krampfanfälle und Schläfrigkeit. Dann entwickeln sich frühere CVS-Symptome wie Tachykardie, ventrikuläre Dysrythmien und Bluthochdruck. Schließlich treten schwerwiegendere CVS-Symptome auf, wie z. B. ausgeprägte Bradykardie, Leitungsblockaden, kardiovaskulärer Kollaps und schließlich Herzstillstand.

Fallabschluss

Sie entscheiden sich schließlich für die Gabe von 20 ml 1%igem Lidocain mit Epinephrin und 10 ml 0,50%igem Bupivacain für die Blockade des N. femoralis. Sie führen die Blockade unter Ultraschallkontrolle durch und aspirieren vor und zwischen den 3-5ml-Schüben des Anästhetikums während des Eingriffs. Ihre Patientin verneint unmittelbar nach dem Eingriff jegliches Tinnitus- und periorales Taubheitsgefühl und verträgt ihn gut. Sie beginnt innerhalb von 15 Minuten nach dem Eingriff eine Schmerzlinderung zu verspüren und wird nach oben verlegt, um für den morgigen Tag einen operativen Eingriff zu planen.

Die American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) hat eine Checkliste herausgegeben, was Sie beachten sollten, wenn Sie befürchten, dass Ihr Patient LAST hat, hier.

Faculty Reviewer: Suzanne Dooley-Hash, MD

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2. Donaldson, Ross, et al. „Bupivacaine.“ Bupivacaine – WikEM, WilEM, 11 Oct. 2017, wikem.org/wiki/Bupivacaine.
3. Fencl JL. Systemische Toxizität von Lokalanästhetika: perioperative Implikationen. AORN J. 2015 Jun;101(6):697-700.
4. Kamel I, Trehan G, Barnette R. Intralipid Therapy for Inadvertent Peripheral Nervous System Blockade Resulting from Local Anesthetic Overdose. Case Reports in Anesthesiology. 2015;2015:486543. doi:10.1155/2015/486543.
5. „Local Anaesthetic Toxicity.“ LITFL – Life in the Fast Lane Medical Blog, 15 Jan. 2013, lifeinthefastlane.com/ccc/local-anaesthetic-toxicity/.
6. „Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).“ E.B.E.L. EM – Emergency Medicine, 29. Juli 2017, rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
7. Management von lokalanästhetischen Notfällen. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm

Paul Leonard, MD

EM Class of 2018

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