Nebenwirkung eines Markierungsclips auf Titanbasis: Fallbericht

Einleitung

Nebenwirkung eines Markierungsclips auf Titanbasis: Fallbericht einer potenziellen Komplikation

Nebenwirkung eines metallischen Markierungsgeräts, einschließlich Titan, ist ein unwahrscheinliches Szenario nach kleineren Eingriffen an der Brust, nämlich der Platzierung eines Clips.

Dies kann zu einer potenziellen Ursache für Schmerzen und Beschwerden in der betroffenen Brust werden.

Wir berichten über einen einzigartigen Fall einer Patientin, die sich mit unerwünschten Wirkungen nach dem Einsetzen eines Clips auf Titanbasis vorstellte. Während Clip-Marker üblicherweise zur besseren Verfolgung von Biopsiestellen verwendet werden, sind solche Reaktionen sehr selten, und daher kann eine adäquate Diagnose eine Herausforderung darstellen.

Brustbildgebung, körperliche Untersuchung und Literaturübersicht werden analysiert.

Fallbericht

Eine 65-jährige Frau stellte sich mit einem Knoten in der linken Brust auf der symptomatischen Station vor, und es wurde ein Termin zur Untersuchung der dreifachen Brust vereinbart.

Die körperliche Untersuchung der symptomatischen linken Brust ergab keine verdächtigen Befunde.

Brustradiologie zeigte eine mammographische Asymmetrie im oberen äußeren Quadranten der linken Brust (Abbildung 1). Der Verdacht auf Malignität war gering und wurde daher mit BI-RADS 4A bewertet.

Dieser Verdacht bestand auch bei weiteren Aufnahmen. Die hochauflösende Sonographie zeigte keine verdächtige fokale Masse. Es fanden sich lediglich einige minimale fibrozystische Veränderungen, die möglicherweise mit einem unbestimmten mammographischen Befund korrelieren könnten. Die sonographische Untersuchung war jedoch nicht aussagekräftig.

Die Bildgebung wurde überprüft und die Entscheidung über eine Kernbiopsie mit Titan-Clip-Platzierung wurde getroffen.

Die Patientin informierte das Team, dass sie in der Vergangenheit einige leichte unerwünschte Hautreaktionen auf unedle Metalle hatte; nämlich auf gängige Materialien wie Kupfer, Blei, Nickel oder Aluminium, die in Kostümen oder Schmuck verwendet werden. Es gab keine Vorgeschichte von früheren medizinischen Eingriffen, Autoimmunerkrankungen und atopischer Dermatitis, und sie war sich keiner Allergie oder eines früheren Kontakts mit Titan bewusst.

Da die Asymmetrie in Übereinstimmung mit einem interessierenden Bereich auf der Mammographie gut zu sehen war, wurde ein offener spiralförmiger Hydro-Mark-Titan-Clip gewählt, um eine mögliche Nachuntersuchung und eine genaue Korrelation mit der Sonographie zu ermöglichen. Die hydro-mark Clips sind rostfrei, basieren auf der Hydrogel-Technologie und bestehen sowohl aus Hydrogel als auch aus Titan. Diese Marker hydratisieren die interessierende Stelle nach dem Einsetzen und ermöglichen anschließend eine langfristige Visualisierung sowohl mit Ultraschall als auch mit einer T2-gewichteten MRT-Sequenz. Außerdem war die linksseitige mammographische Anomalie bei unserer Patientin nicht tastbar. Daher wurde der titanbasierte Clip verwendet, um die entnommene Stelle zu markieren und eine gute Korrelation mit allen anderen bildgebenden Modalitäten der Brust zu gewährleisten, die bei Bedarf für eine weitere Verifizierung in der Zukunft verwendet werden könnte.

Die Mammographie nach dem Clip bestätigte, dass die Position der Markierung gut mit der mammographischen Anomalie übereinstimmte (Abbildung 1).

Die anschließende histopathologische Untersuchung ergab gutartige fibrotische Veränderungen ohne Hinweise auf Malignität oder Atypie. Angesichts der positiven Enddiagnose war keine weitere Bildgebung erforderlich, und die Patientin wurde entlassen.

Jedoch stellte sich dieselbe Person 7 Wochen später erneut mit zunehmenden Schmerzen und Beschwerden im oberen äußeren Quadranten der linken Brust vor.

Eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung und eine Mammographie wurden erneut durchgeführt. Es wurde keine drainierbare Ansammlung oder ein Abszess sichtbar (Abbildung 2). Der Marker-Clip wurde identifiziert, und die Position korrelierte mit den Empfindlichkeiten der Patientin (Abbildung 2). Ansonsten waren die Erscheinungen auf der Bildgebung unauffällig.

Nach einer multidisziplinären Besprechung wurden daher ein MRT und eine zweite professionelle Meinung angefordert. Diese waren unauffällig, zeigten weder neue signifikante Befunde noch legten sie eine Änderung des Managements nahe.

Die Frau war weiterhin symptomatisch, verspürte anhaltend zunehmende Beschwerden und Juckreiz und bestand auf der Entfernung der metallischen Komponente. Es gab keine damit verbundenen dermatologischen oder systemischen Manifestationen. Ein Abszess oder eine andere drainierbare Ansammlung nach der Biopsie wurde mit einer Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen und der Verdacht auf eine unerwünschte Reaktion auf Titan wurde geäußert.

Die Patientin wurde jedoch darüber informiert, dass es immer noch ungewiss ist, ob invasive Eingriffe ihre Symptome vollständig behandeln würden.

Mögliche Optionen hinsichtlich chirurgischer und radiologischer Eingriffe wurden besprochen.

Nach Gesprächen und der Erlaubnis, die in voller Kenntnis der Risiken und Vorteile erteilt wurde, entschied sich die Patientin für eine ultraschallgesteuerte Vakuum-Clip-Exzision. Der Eingriff wurde erfolgreich in Lokalanästhesie durchgeführt. Der Titan-Clip innerhalb der Gewebeprobe wurde identifiziert (Abbildung 3).

Es wurden keine unmittelbaren oder verzögerten Komplikationen beobachtet. Zudem klangen die unerwünschten Symptome anschließend ab. Die Gesamtdauer der Implantation des Titanclips in der betroffenen Brust betrug 15 Wochen. Die histopathologische Untersuchung zeigte eine lymphozytäre Infiltration des Gewebes (Abbildung 4). Es wurde kein offenkundiges Fremdkörpergranulom festgestellt. Die Histologie in Kombination mit der klinischen Anamnese und der Röntgenuntersuchung der Brust deutete auf eine verzögerte Reaktion und Sensibilisierung auf das Titanmaterial hin.

Diskussion

Der vorgestellte Fall regte eine anhaltende Diskussion an und warf Fragen in Bezug auf unerwünschte Reaktionen auf titanbasierte Materialien auf.

Da ein solches Phänomen sehr selten ist, kann es eine Herausforderung sein, eine mögliche Allergie oder damit verbundene Komplikationen zu diagnostizieren.1

Einige Fälle von Titansensitivität wurden in der Literatur dokumentiert und die klinischen Präsentationen waren variabel.1 Einige Patienten präsentierten sich mit Schmerzen wie in unserem Fall. Darüber hinaus gab es Manifestationen in Bezug auf Kontaktdermatitis, starken Juckreiz, Hautausschlag, entzündliche granulomatöse Reaktionen oder sogar Versagen der orthopädischen Hardware.1-4

Ein interessanter Fall einer zuvor berichteten allergischen Reaktion und Exazerbation einer atopischen Dermatitis nach dem Einsetzen von drei Titanmarkern bei einer Frau, die sich einer brusterhaltenden Operation unterzog, zeigte einen ähnlichen Zeitrahmen hinsichtlich der unerwünschten Reaktion, wie bei unserer Patientin.3

Beide Frauen zeigten verzögerte Reaktionen etwa 2 Monate nach der Implantation der Titanmarker.3 Die klinischen Manifestationen waren jedoch unterschiedlich. Bei unserer Patientin traten zunehmende Schmerzen und Juckreiz auf, die sich nur auf die Stelle der Metalleinlage beschränkten, und es gab keine damit verbundene dermatologische Erkrankung, während die andere berichtete Patientin eine schwere Exazerbation einer weit verbreiteten atopischen Dermatitis aufwies.3

Die mit der atopischen Dermatitis verbundenen Symptome haben sich nach der Entfernung des Clips gebessert, aber nicht vollständig aufgelöst.3 Im Vergleich dazu wurde bei unserem Patienten eine vollständige Auflösung der Symptome nach der Ultraschall-Vakuum-Exzision festgestellt.

Fälle von unerwünschten Hautreaktionen und Beschwerden im Zusammenhang mit hautdurchdringenden, knochenverankerten Schallleitungsimplantaten, die zur Behandlung von Patienten mit Schallleitungsschwerhörigkeit eingesetzt wurden, sind ebenfalls bekannt geworden.5

Auch wenn Titan in der Medizin weit verbreitet ist und als sicher gilt, sollte vor dem Einsetzen von Implantaten eine gründliche Anamnese hinsichtlich möglicher Immunreaktionen oder Überempfindlichkeitsreaktionen durchgeführt werden.3,6

Es ist jedoch wichtig, die Tatsache hervorzuheben, dass die üblichen speziellen Allergie-Hautpflastertests nur von begrenztem Nutzen sind, da sie das Risiko von Fehlreaktionen bergen, die möglicherweise nicht die adäquate Immunreaktion widerspiegeln.4,6

Zum Beispiel wurde 2006 über einen Fall von Überempfindlichkeit gegen Titan-Osteosynthese bei einem Patienten mit negativen Haut-Patch-Test-Ergebnissen berichtet, und es war notwendig, das beanstandete Material zu entfernen, um eine Frakturheilung zu erreichen.6

Daher könnte es zweideutig und schwierig sein, die zugrundeliegende Ursache der Symptome allein auf der Grundlage von Haut-Patch-Tests zu ermitteln. Der Lymphozytentransformationstest erwies sich als empfindlicher, um die vermutete Titanallergie in dem berichteten Fall zu bewerten.6

Zurzeit gibt es keine präzisen oder standardisierten Methoden, um die möglichen Prädispositionen für eine Titanallergie zu testen. Daher wären weitere Untersuchungen im Hinblick auf titanassoziierte diagnostische Allergietests hilfreich, um die volle Bedeutung einer möglichen Sensibilisierung auf dieses Material zu ermitteln.7

Abbildung 1 Im Jahr 2017 stellte sich eine 65-jährige Patientin mit einer Knotenbildung in der linken Brust in der Brustsprechstunde vor. Die Mammographie zeigte einen unbestimmten Bereich mit geringer Dichte im oberen äußeren Quadranten der linken Brust (langer Pfeil). Dieser wurde einer Kernbiopsie und anschließender Titan-Clip-Platzierung unterzogen (kurze Pfeile).

Abbildung 2 Sieben Wochen später, stellte sich dieselbe Patientin erneut in der Brustabteilung vor und klagte über zunehmende Schmerzen und Unwohlsein in Bezug auf die markierte obere äußere linke Brust. Der hochauflösende Ultraschall zeigte einen unauffälligen Titan-Clip-Marker (Pfeil). Es gab keine drainierbare Ansammlung oder andere signifikante Befunde, die die Symptome begründeten. Die Lokalisation der Schmerzen korrelierte gut mit den Empfindlichkeiten der Patientin.

Abbildung 3 Derselbe symptomatische Patient bat um die Entfernung der metallischen Komponente und es wurde eine Vakuum-Clip-Exzision durchgeführt. Der Eingriff war erfolgreich, und der Titan-Clip innerhalb der Biopsiepräparate wurde sichtbar gemacht (Pfeil).

Abbildung 4 Mikrophotographie zeigt die Histopathologie desselben Patienten wie in den Abbildungen 1-3.

Die mikroskopische Überprüfung der Biopsieproben zeigte eine lymphozytäre Infiltration des Gewebes, die auf eine mögliche verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion hinweist. Es wurde kein offenkundiges Fremdkörpergranulom identifiziert.

Schlussfolgerung

Reaktionen auf titanbasierte Geräte sind sehr selten, und unseres Wissens nach sind nur wenige Berichte in der Literatur veröffentlicht worden. Daher können solche Fälle ein erhebliches diagnostisches Dilemma verursachen und verschiedene Fachleute, unabhängig von ihrer Erfahrung, in die Irre führen.

Das Risiko einer Reaktion auf Titan ist außerordentlich selten, und es muss noch mehr Forschung im Hinblick auf mögliche unerwünschte Folgeerscheinungen im Zusammenhang mit diesen Biopsiemarkern betrieben werden.

Eine vollständige Auflösung der Symptome nach der Entfernung des beanstandeten Materials kann beruhigend sein und bei Vorliegen eines adäquaten klinischen Szenarios helfen, die Diagnose zu stellen.

Nebenwirkungen auf Titanmarker sind zwar selten, könnten aber eine mögliche Ursache für persistierende Schmerzen Wochen später nach dem Einsetzen dieser Clips sein. Eine weitere radiologische Überprüfung und möglicherweise die Entfernung der Clips mit histopathologischer Untersuchung sind für das Management des Zustands des Patienten erforderlich.