Achillespees

Anatomie

De achillespees (calcaneus) is een gemeenschappelijke pees tussen de gastrocnemius- en de soleusspieren van het achterste been. Hij verbindt de twee spiergroepen (samen de triceps surae) met de calcaneus. In het algemeen slingert de pees 90 graden op zijn weg naar de hiel, zodat de gastrocnemius lateraal aanhecht en de soleus mediaal. Het is de dikste pees in het menselijk lichaam en kan grote trekkrachten weerstaan.

Een onderhuidse calcaneus slijmbeurs zorgt ervoor dat de huid over de gebogen pees kan bewegen. Een diepe slijmbeurs van de achillespees vermindert de wrijving, zodat de pees vrij over het bot kan bewegen.

Aanhechtingen

De pees vormt een distale aanhechtingsplaats voor de gastrocnemius (laterale en mediale koppen) en de soleusspieren. Hij grijpt in op het achterste oppervlak van de calcaneus (hielbeen). De plantarispees vergroeit ook met de mediale zijde van de achillespees proximaal van de aanhechtingsplaats.

Functie

Door de werking van de triceps surae, die de hiel optilt en de voorvoet laat zakken, is de achillespees betrokken bij de plantairflexie van de voet (ongeveer 93% van de plantairflexiekracht). De contractie van de m. gastrocnemius en de m. soleus resulteert in een translatiekracht door de achillespees die plantairflexie van de voet tot gevolg heeft. Deze actie is zeer belangrijk in de menselijke voortbeweging en voortstuwing die verantwoordelijk is voor handelingen als lopen, rennen en zelfs springen. Deze bewegingen oefenen ook de grootste belasting uit op de achillespees, met trekbelastingen tot ongeveer tien maal het lichaamsgewicht. De anatomie van de pees zorgt voor zowel elasticiteit (terugslag) als schokabsorptie in de voet. Het is de grootste en sterkste pees in het menselijk lichaam en is in staat om de trekkrachten op te vangen die ontstaan bij beweging van het onderbeen.

Bloedvoorziening

De achillespees wordt van bloed voorzien door longitudinale slagaders die over de lengte van de pees lopen vanuit twee hoofdbloedvaten:

1. Slagader posterieur van het scheenbeen: Die de proximale en distale secties van bloed voorziet.
2. Peroneale slagader: Die de middelste sectie van bloed voorziet.

De pees heeft over het algemeen een slechte bloedvoorziening over de gehele lengte, gemeten naar het aantal vaten per doorsnede. Bovendien is er in het middengedeelte, waar de meeste blessures optreden, sprake van een relatief weinig doorbloede zone. Dit wordt toegeschreven als een factor die bijdraagt aan verminderde genezing na trauma.

In het algemeen heeft de pees een relatief slechte bloedvoorziening over de gehele lengte, gemeten naar vaten per dwarsdoorsnede. Ook is er een relatief hypovasculair gebied in het middengedeelte, dat overeenkomt met de plaats van veel verwondingen: het gebied ongeveer 2 tot 6 cm van het aanhechtingspunt van de pees. Sommigen hebben ook gesuggereerd dat een slechte vasculariteit bijdraagt tot een verminderde genezing na een trauma. De bloedtoevoer naar de pees neemt ook af met de leeftijd.

Innervatie

De achillespees wordt geïnnerveerd door zenuwen van de spieren waaruit hij is ontstaan en door cutane zenuwen. Vooral de nervus suralis speelt een belangrijke rol in de innervatie, met een kleinere toevoer van de nervus tibialis. De zenuwuiteinden vormen een longitudinale plexus die afferente vezels levert in het grootste deel van de pees. De afferente receptoren bevinden zich grotendeels dicht bij de osteotendineuze verbinding en hebben alle vier de receptortypes type I, II, III, IV (corpus Ruffini drukreceptoren, corpus Vater-Paccinianus gevoelig voor beweging, mechanoreceptoren van de Golgi-pezen en vrije zenuwuiteinden die dienst doen als pijnreceptoren).

Pathologie/blessures

De achillespees is gevoelig voor beschadiging bij repetitief gebruik of overbelasting. Dit soort blessures komt meestal voor bij sporters en is meestal sport- of trainingsgerelateerd.

De meest voorkomende soorten blessures zijn te wijten aan overbelasting en achillespeesaandoeningen, waarvan 55%-65% wordt gediagnosticeerd als achillespees- tendinopathie. Inbrengproblemen (bursitis retrocalcanealis en insertionele tendinopathie) zijn goed voor 25%-35% van de gevallen, terwijl de rest wordt gediagnosticeerd als gedeeltelijke scheuren of ongediagnosticeerde volledige rupturen.

Een volledige ruptuur van de achillespees komt naar schatting voor met een frequentie van 5,5 tot 9,9 per 100.000 in Noord-Amerika en tussen 6 en 18 per 100.000 in Europa. Ruwweg 60-75% van de rupturen vindt plaats bij sportactiviteiten, waaronder basketbal en voetbal.

Klinisch onderzoek

Palpatie

De voet wordt plantair gebogen tegen weerstand of zwaartekracht (lichaamsgewicht) terwijl het achterste been wordt geobserveerd.

Onderzoek

Achilles Tendinopathie

• Palpatie en lichamelijk onderzoek

• De VISA-A is een zelf in te vullen vragenlijst voor het evalueren van symptomen en het effect ervan op lichamelijke activiteit bij patiënten met chronische achillestendinopathie.

Achillesruptuur

• De Matles-test is een visuele diagnostische test voor een vermoedelijke achillespeesruptuur.

• De Thompson-test wordt gebruikt om de aanwezigheid van een volledige achillespeesruptuur vast te stellen en wordt uitgevoerd door in de kuit te knijpen.

Physiotherapeutische Technieken

Een overzicht van behandelinterventies voor achillespees

Een overzicht van behandelinterventies voor achillespeespees is te vinden in de Achillespeespees Toolkit.

Achilles Ruptuur

Optimale behandeling van acute achilles Ruptuur is een zeer omstreden onderwerp, maar kan worden onderverdeeld in:

• Open Operatief
• Percutaan Operatief
• Non Operatieve Typen.

Als een arts pleit voor een niet-chirurgische aanpak, wordt de voet meestal in een gipsverband of spalk geplaatst, zodanig dat deze in plantairflexie wordt gehouden. Deze behandeling kan worden gecombineerd met fysiotherapie.

Nog recenter zijn door de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) evidence-based richtlijnen uitgebracht voor de behandeling van achillespeesruptuur. Geen van de aanbevelingen heeft de kwalificatie “sterk”, maar de consensusaanbevelingen op basis van de mening van deskundigen pleiten voor de noodzaak van een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek van de patiënt bij de diagnose. De groep beveelt ook een voorzichtiger aanpak aan bij de operatieve behandeling van bepaalde patiënten, waaronder die met diabetes en/of neuropathie, die 65 jaar of ouder zijn, die zwaarlijvig zijn of een sedentaire levensstijl hebben, die immuungecompromitteerd zijn, en die tabak gebruiken. De enige aanbevelingen die als “matig” sterk werden beoordeeld (bewijs van redelijke kwaliteit) hadden specifiek betrekking op postoperatieve ingrepen. Dit waren de suggesties voor:

1. Beschermende gewichtsbelasting en
2. Gebruik van een beschermend apparaat dat mobilisatie 2-4 weken postoperatief mogelijk maakt.

Een overzichtsartikel over dit onderwerp pleit voor voorlichting aan patiënten over de mogelijke risico’s en voordelen van elk type behandeling, met inbegrip van operatieve en niet-operatieve typen.

genezing

Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken naar het herstel van achillespeesrupturen heeft gesuggereerd dat een niet-operatieve benadering, waarbij plantairflexie wordt gebruikt om peesaanhechting tot stand te brengen, een adequate genezing mogelijk kan maken. Functionele bracing en aangepaste postoperatieve mobilisatie, waaronder dagelijkse actieve plantairflexie-oefeningen, kunnen de genezing van de pees stimuleren en de kans op een nieuwe scheur verminderen.

Resources

Een overzicht van de literatuur om de werkzaamheid van conservatieve excentrische oefeningen voor achillestendinopathie te evalueren.

AAOS Richtlijn en Evidence Report: The Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture (2009)

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essentiële klinische anatomie. 4e ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Wong M, Kiel J. Anatomy, bony pelvis and lower limb, Achilles tendon. StatPearls Publishing; 2020 jan-. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499917/+2018. .
3. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s anatomie voor studenten. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
4. Williams SK, Brage M. Hielpijn-plantaire fasciitis en achilles enthesopathie. Klinieken voor sportgeneeskunde. 2004 Jan;23(1):123.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Järvinen TA, Kannus P, Paavola M, Järvinen TL, Józsa L, Järvinen M. Achilles tendon injuries. Current opinion in rheumatology. 2001 Mar 1;13(2):150-5.
6. Abate M, Salini V. Mid-portion Achilles tendinopathy in runners with metabolic disorders. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2019 Apr 9;29(3):697-703.
7. 7.0 7.1 O’Brien M. De anatomie van de achillespees. Foot and ankle clinics. 2005 Jun 1;10(2):225-38.
8. Doral MN, Alam M, Bozkurt M, Turhan E, Atay OA, Dönmez G, Maffulli N. Functionele anatomie van de achillespees. Kniechirurgie, Sporttraumatologie, Arthroscopie. 2010 May 1;18(5):638-43.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 American Academy of Orthopaedic Surgeons. De diagnose en behandeling van acute achillespeesruptuur. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. Beschikbaar op: http://www.aaos.org/Research/guidelines/atrguideline.asp
10. Klinisch Relevante Technologi. Achillespees Palpatie Test (CR). Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=a9FI_0HpQ5Y
11. MSK Medicine. Matles Test. Verkrijgbaar bij: https://www.youtube.com/watch?v=7Vw9g-aI5pQ
12. Klinisch Relevante Technologi. Thompson’s Test (CR). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GtJF5cUmslI
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Pedowitz D, Kirwan G. Achilles tendon ruptures. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2013 Dec 1;6(4):285-93.
14. 14.0 14.1 Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute achillespees rupture. J Bone Joint Surg Am 2012;94(23):2136-2143.