Anticholinergic Toxicity Treatment & Management

Initial assessment and stabilization are required in the emergency department (ED). Controleer bij aankomst of de luchtwegen adequaat zijn en of de ademhaling aanwezig is en behouden blijft. Geef zuurstof en intubeer als het centrale zenuwstelsel (CZS) of de ademhaling aanzienlijk is gedeprimeerd. Beoordeel de bloedsomloop en begin met hartbewaking en pulsoximetrie. Onderzoek het lichaam van de patiënt op pleisters voor het toedienen van transdermale medicatie (bv. scopolamine) en verwijder deze indien gevonden.

Verricht een elektrocardiogram (ECG) kort na aankomst op de spoedeisende hulp. Sinustachycardie komt vaak voor en hoeft niet behandeld te worden bij een stabiele patiënt. Overweeg toediening van natriumbicarbonaat aan patiënten met tekenen van natriumkanaalblokkade zoals QRS-verlenging (>100 milliseconden) of een terminale R-golf in aVR >3 mm op het ECG.

Vang bloed op voor laboratoriumanalyse en snelle glucosemeting tijdens het verkrijgen van intraveneuze toegang. Onderzoek de patiënten nauwkeurig op tekenen van trauma.

Aangeboren patiënten kunnen reageren op geruststelling. Als farmacologische interventie nodig is, kunnen fysostigmine of benzodiazepines worden gebruikt.

Na initiële stabilisatie kan gastro-intestinale (GI) decontaminatie worden uitgevoerd bij patiënten met recente (typisch < 1 uur), klinisch significante ingesties die naar verwachting zullen resulteren in matige tot ernstige anticholinerge toxiciteit. Voor de grote meerderheid van de patiënten is een eenmalige dosis actieve kool (1 g/kg) via de mond voldoende voor de ontsmetting van de darm. Toediening van actieve kool kan worden overwogen bij patiënten met een verder weg gelegen inname (>1 uur) als het vermoeden bestaat dat een aanzienlijke hoeveelheid geneesmiddel in het GI-darmkanaal achterblijft (bv. bezoarvorming of vertraagde absptie door anticholinerge ileus).

Patiënten met een veranderde mentale status of verminderde luchtwegbeschermingsreflexen lopen het risico van houtskoolaspiratie en pneumonitis. Deze patiënten moeten worden geïntubeerd met een gebufferde endotracheale buis om aspiratie te voorkomen voorafgaand aan de toediening van geactiveerde kool via een orogastrische buis. Maagspoeling is meestal niet geïndiceerd na overdosering van anticholinerge medicatie.

De meeste anticholinerge middelen hebben een groot verdelingsvolume en zijn sterk eiwitgebonden. Daarom zijn hemodialyse en hemoperfusie geen effectieve behandelingsmethoden.

Patiënten herstellen vaak goed met ondersteunende zorg. Tachycardie kan reageren op infusies met kristalloïd, beheersing van agitatie (bv. benzodiazepinen) en beheersing van hyperthermie (bv. vocht, antipyretica, actieve koelingsmaatregelen). Dien een proefdosis fysostigmine toe gedurende 2-5 minuten bij patiënten met supraventriculaire tachydysritmieën met een smalle QRS-waarde die leiden tot hemodynamische verslechtering of ischemische pijn. Ventriculaire aritmieën kunnen worden behandeld met lidocaïne.

Beheers aanvallen met benzodiazepinen, bij voorkeur diazepam of lorazepam. Gebruik fenobarbital en andere barbituraten voor hardnekkige aanvallen. Fenytoïne heeft geen bewezen rol bij door toxine veroorzaakte aanvallen en dient niet te worden gebruikt. Herhaal het ECG onmiddellijk na een aanval, omdat acidose geleidingsstoornissen bij bepaalde middelen kan versterken.

Patiënten met hallucinaties reageren vaak op geruststelling en behoeven geen specifieke behandeling, tenzij zij ook aanzienlijke psychomotorische agitatie hebben. Agitatie kan worden behandeld met het specifieke antidotum, fysostigmine, of aspecifiek met benzodiazepinen. Hoewel het gebruik ervan controversieel is, is fysostigmine veilig en effectief voor het onder controle houden van een geagiteerd delier als het ECG de afwezigheid van verlengde PR- en QRS-intervallen aangeeft. Fenothiazines zijn gecontra-indiceerd vanwege hun anticholinerge eigenschappen. Voer blaaskatheterisatie uit als de patiënt tekenen of symptomen van urineretentie vertoont.

Het antidotum voor anticholinerge toxiciteit is fysostigmine salicylaat. Fysostigmine is de enige reversibele acetylcholinesteraseremmer die de symptomen van anticholinerge vergiftiging in het CZS rechtstreeks kan tegengaan; het is een ongeladen tertiair amine dat de bloed-hersenbarrière efficiënt passeert.

Door remming van acetylcholinesterase, het enzym dat verantwoordelijk is voor de hydrolyse van acetylcholine, verhoogt een verhoogde acetylcholineconcentratie de stimulatie van muscarine- en nicotinereceptoren. Fysostigmine kan de centrale effecten van coma, toevallen, ernstige dyskinesieën, hallucinaties, agitatie en ademhalingsdepressie ongedaan maken. De meest voorkomende indicatie voor fysostigmine is het onder controle houden van een geagiteerd delier.

De meest voorkomende bijwerkingen van fysostigmine zijn perifere cholinerge verschijnselen (bijv. braken, diarree, buikkrampen, diaphorese). Fysostigmine kan ook epileptische aanvallen veroorzaken, een complicatie die vaak gemeld wordt wanneer het toegediend wordt aan personen met een vergiftiging door tricyclische antidepressiva. In zeldzame gevallen kan fysostigmine een bradyasystole veroorzaken; in de literatuur zijn drie gevallen van deze complicatie gerapporteerd, die zich alle voordeden bij patiënten die fysostigmine kregen voor ernstige vergiftiging met tricyclische antidepressiva. Om bradyasystole te voorkomen, mag fysostigmine niet worden toegediend aan patiënten bij wie het ECG een verlengd PR- of QRS-interval laat zien.

De meeste patiënten kunnen veilig zonder fysostigmine worden behandeld, maar het gebruik ervan wordt aanbevolen wanneer ten minste een van de volgende afwijkingen aanwezig is:

• Tachydysritmestoornissen met daaropvolgend hemodynamisch compromis
• Hardnekkige toevallen
• Ernstige agitatie of psychose (waarbij de patiënt wordt beschouwd als een bedreiging voor zichzelf of anderen)

Hoewel sommige auteurs het gebruik van benzodiazepinen aanbevelen als eerstelijnsvoor de beheersing van agitatie die gepaard gaat met het anticholinerge syndroom, suggereert één studie dat fysostigmine aanzienlijk effectiever is en niet minder veilig voor gebruik in deze setting.

Fysostigmine is gecontra-indiceerd bij patiënten met cardiale geleidingsstoornissen (verlengde PR- en QRS-intervallen) op het ECG.

Opnamebeslissingen zijn gebaseerd op de symptomatologie van de patiënt. Patiënten zonder anticholinerge verschijnselen of symptomen kunnen na een observatieperiode van 4-6 uur worden ontslagen. Patiënten met een aanvankelijke milde toxiciteit die tijdens de eerste observatie verdwijnt, kunnen ook worden ontslagen.

Patiënten met symptomen moeten worden opgenomen en bewaakt, gewoonlijk op de IC, totdat een symptoomvrije periode van 4 uur zonder de hulp van antidota of ondersteunende therapie is gedocumenteerd.