Bookshelf

Issues of Concern

Electrical Axis Classification

Er zijn vijf hoofdindelingen van de elektrische as:

1. normale as
2. afwijking linkse as (LAD)
3. afwijking rechtse as (RAD)
4. extreme asafwijking, en
5. onbepaalde as

Er is enige onenigheid over de precieze graden die elk type definiëren, maar er zijn enkele algemene grenswaarden die voor de QRS-as kunnen worden gebruikt.

De QRS-as beweegt zich naar links gedurende de kindertijd en adolescentie en tot in de volwassenheid. Bij de geboorte ligt de normale QRS-as tussen +30 graden en +190 graden. Tussen de leeftijd van 8 tot 16 jaar beweegt de as naar links waarbij deze normaal tussen 0° graden en +120 graden ligt. De normale QRS-as bij volwassenen ligt tussen -30 graden en +90 graden, die naar beneden en naar links gericht is. Dit bereik bij volwassenen wordt soms uitgebreid van -30 graden tot +100 graden.

De volgende beschreven as-indelingen zijn gebaseerd op volwassenen. Als de QRS-as tussen -30 graden en -90 graden valt, wordt deze als LAD beschouwd. In dit geval is de QRS-vector naar boven en naar links gericht. Als de QRS-as tussen +90 graden en 180 graden valt, of verder dan +100 graden als het bereik voor volwassenen wordt gebruikt, is er sprake van RAD. De QRS-vector is dan naar beneden en naar rechts gericht. Als de QRS-as tussen -90 graden en 180 graden valt, is er sprake van extreme asdeviatie, waarbij de ventriculaire vector naar boven en naar rechts is gericht. Ten slotte, als het QRS-complex isoëlektrisch of equiphasisch is in alle afleidingen zonder dominante QRS-deviatie, wordt het beschouwd als een onbepaalde as. De classificaties van de elektrische assen zijn samengevat in figuur 2.

Procedure voor het bepalen van de as

Er zijn verschillende methoden om de elektrische as te bepalen. Hieronder volgen enkele van deze eenvoudige en adequate benaderingen om de ventriculaire (QRS) as te beoordelen. Daarom zal de nadruk liggen op de QRS-complexen in specifieke afleidingen.

De belangrijkste te evalueren QRS-complexen zijn die in de afleidingen I, II en aVF. De positieve uiteinden van deze drie afleidingen vallen binnen het gebied van de normale as. De positieve uiteinden van de afleidingen I, II, en aVF zijn respectievelijk 0 graden, +60 graden, en +90 graden. Als alle drie deze afleidingen positieve QRS-complexen hebben, is de as dus normaal.

Methode 1. Een eenvoudige manier om te leren hoe de elektrische as moet worden bepaald, is het inspecteren van de ledemaatafleidingen I en aVF. Dit wordt de kwadrantbenadering of de twee-afleidingenmethode genoemd. Elk van de vier kwadranten vertegenwoordigt 90 graden en een type as. Met andere woorden, 0 graden tot +90 graden is een normale as, +90 graden tot 180 graden is RAD, 0 graden tot -90 graden is LAD, en -90 graden tot 180 graden is een extreme as. Als afleiding I en aVF dus allebei positief zijn, valt de as binnen het normale assengebied. Als afleiding I positief is en afleiding aVF negatief, is er sprake van LAD. Als afleiding I negatief is en afleiding aVF positief, dan is er sprake van RAD. En als afleiding I en aVF beide negatief zijn, valt de as binnen het extreme assengebied. Deze kwadrantbenadering is samengevat in figuur 3.

Eén probleem met deze methode is dat zij slechts een benadering geeft van de ware as. Bovendien wordt het normale assengebied erdoor verkleind. Dit kan resulteren in een onnauwkeurige interpretatie van de ware elektrische as. Als deze benadering bijvoorbeeld wordt gebruikt met een positieve afleiding I en negatieve afleiding aVF, zou de as worden geïnterpreteerd als LAD. Als de werkelijke as echter -20 graden zou zijn, wat met deze methode in het kwadrant van de LAD ligt, zou deze nog steeds binnen het normale asbereik liggen. Toch is deze methode gemakkelijk te leren en in de meeste gevallen toereikend.

Eén manier om deze problemen op te lossen is door de meest iso-elektrische ledemaatafleiding te lokaliseren en te weten dat de ware as er bijna loodrecht op ligt. Dit kan helpen om de as te beperken tot binnen 10 graden van de normale as.

Methode 2. Een nauwkeuriger benadering dan de eenvoudige kwadrantbenadering houdt rekening met de afleidingen I en aVF, alsmede met afleiding II. Dit wordt de drie-afleidingenmethode genoemd. Als de netto QRS-afbuiging positief is in zowel afleiding I als afleiding II, is de QRS-as normaal. Als de netto QRS-afbuiging positief is in afleiding I, maar negatief in afleiding II, is er sprake van LAD. Merk op dat in beide gevallen afleiding aVF niet nodig was. Met andere woorden, als afleiding I positief is, kijk dan naast afleiding II. Als afleiding I negatief is, moet u naast afleiding aVF kijken. Als afleiding aVF positief is, is de as naar rechts; als afleiding aVF echter ook negatief is, is er de extreme as. Deze aanpak is samengevat in figuur 4 en tabel 1.

Methode 3. Een andere eenvoudige manier om de ventriculaire (QRS) as te schatten is het lokaliseren van de meest iso-elektrische ledemaatafleiding langs het frontale vlak. De iso-elektrische (equiphasische) afleiding is de afleiding met een netto-amplitude van nul en de kleinste totale amplitude. De QRS-as staat ongeveer loodrecht (90 graden) op de positieve pool van die afleiding.

Om te bepalen in welke richting 90 graden van die positieve pool moet worden verplaatst, moet worden gekeken naar de netto-afbuiging in een andere afleiding. Als de iso-elektrische ledemaatafleiding bijvoorbeeld afleiding II is, waarvan het positieve uiteinde op +60 graden is gericht, dan is de elektrische as in beide richtingen ongeveer 90 graden vanaf +60 graden gericht. De as kan dus liggen op ongeveer +150° (RAD) of -30 graden (borderline LAD). Als afleiding I, met een positieve pool op 0 graden, een netto positieve QRS-deflectie heeft, dan zal de as dichter bij -30 graden (LAD) liggen; en als afleiding I een netto negatieve QRS-deflectie heeft, dan zal de as dichter bij +150 graden (RAD) liggen.

Tot slot is het belangrijk op te merken dat deze drie methoden de elektrische as in het frontale vlak bepalen. Er is ook een horizontaal vlak met een horizontale as. De as langs dit vlak kan worden bepaald door het hart onder het middenrif te bekijken. De as kan worden beschouwd als met de klok mee of tegen de klok in draaiend, afhankelijk van wanneer de overgang van overwegend negatieve QRS-complexen naar overwegend positieve QRS-complexen samen met de precordiale afleidingen (V1-V6) optreedt. Idealiter zou dit de iso-elektrische precordiale afleiding zijn. Normaal gesproken vindt deze overgang plaats tussen de afleidingen V3 en V4. Indien de overgang eerder plaatsvindt, wordt dit beschouwd als een draaiing tegen de klok in en een vroege overgang. Dit zou erop wijzen dat de linker ventriculaire krachten meer anterieur gericht zijn. Indien het daarentegen later optreedt, waarbij er een slechte R-golfprogressie is, dan wordt het beschouwd als een rotatie met de klok mee en een late overgang. Dit zou erop wijzen dat de linker ventriculaire krachten meer posterieur gericht zijn.