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Issues of Concern

Classificazione degli assi elettrici

Ci sono cinque principali classificazioni degli assi elettrici:

1. asse normale
2. deviazione asse sinistro (LAD)
3. deviazione asse destro (RAD)
4. deviazione asse estremo, e
5. asse indeterminato

C’è un certo disaccordo sui gradi esatti che definiscono ogni tipo, ma ci sono alcuni cutoff generali che possono essere utilizzati per l’asse QRS.

L’asse QRS si sposta verso sinistra durante l’infanzia e l’adolescenza e nell’età adulta. Alla nascita, l’asse QRS normale si trova tra +30 gradi e +190 gradi. Tra gli 8 e i 16 anni, l’asse si sposta verso sinistra e la normalità è compresa tra 0° gradi e +120 gradi. L’asse QRS normale degli adulti è compreso tra -30 gradi e +90 gradi, che è diretto verso il basso e verso sinistra. Questa gamma per adulti è talvolta estesa da -30 gradi a +100 gradi.

Le seguenti classificazioni dell’asse descritte sono basate sugli adulti. Se l’asse QRS cade tra -30 gradi e -90 gradi, è considerato LAD. In questo caso, il vettore QRS è diretto verso l’alto e verso sinistra. Se l’asse QRS cade tra +90 gradi e 180 gradi, o oltre +100 gradi se si usa il range degli adulti, allora è presente la RAD. Il vettore QRS sarebbe diretto verso il basso e verso destra. Se l’asse QRS cade tra -90 gradi e 180 gradi, si parla di deviazione estrema dell’asse, per cui il vettore ventricolare è diretto verso l’alto e verso destra. Infine, se il complesso QRS è isoelettrico o equivoco in tutte le derivazioni senza deviazione QRS dominante, è considerato un asse indeterminato. Le classificazioni degli assi elettrici sono riassunte nella Figura 2.

Approccio alla determinazione dell’asse

Ci sono molteplici metodi per determinare l’asse elettrico. I seguenti sono alcuni di questi approcci semplici e adeguati per valutare l’asse ventricolare (QRS). Quindi, l’attenzione si concentrerà sui complessi QRS in derivazioni specifiche.

I principali complessi QRS da valutare sono quelli nelle derivazioni I, II, e aVF. Le estremità positive di queste tre derivazioni rientrano nella regione dell’asse normale. Le estremità positive delle derivazioni I, II e aVF sono rispettivamente 0 gradi, +60 gradi e +90 gradi. Pertanto, se tutte e tre queste derivazioni hanno complessi QRS positivi, l’asse è normale.

Metodo 1. Un modo semplice per imparare a determinare l’asse elettrico è quello di ispezionare le derivazioni degli arti I e aVF. Questo viene chiamato approccio a quadranti o metodo a due derivazioni. Ognuno dei quattro quadranti rappresenta 90 gradi e un tipo di asse. In altre parole, da 0 gradi a +90 gradi è un asse normale, da +90 gradi a 180 gradi è RAD, da 0 gradi a -90 gradi è LAD, e da -90 gradi a 180 gradi è un asse estremo. Pertanto, se le derivazioni I e aVF sono entrambe positive, allora l’asse rientra nell’intervallo dell’asse normale. Se la derivazione I è positiva e la derivazione aVF è negativa, allora c’è LAD. Se la derivazione I è negativa e la derivazione aVF è positiva, allora c’è RAD. E, se entrambe le derivazioni I e aVF sono negative, allora l’asse rientra nel range dell’asse estremo. Questo approccio a quadranti è riassunto nella Figura 3.

Un problema con questo metodo è che dà solo un’approssimazione vicina al vero asse. Inoltre, restringe la gamma degli assi normali. Questo può risultare in un’interpretazione imprecisa del vero asse elettrico. Per esempio, se si usa questo approccio con una derivazione positiva I e una derivazione negativa aVF, l’asse verrebbe interpretato come LAD. Tuttavia, se il vero asse fosse -20 gradi, che si trova nel quadrante LAD utilizzando questo metodo, sarebbe ancora all’interno della gamma normale asse. Tuttavia, questo metodo è facile da imparare e sufficiente nella maggior parte dei casi.

Un modo per risolvere questi problemi è individuare l’elettrocatetere dell’arto più isoelettrico e sapere che l’asse vero è quasi perpendicolare ad esso. Questo può aiutare a restringere l’asse entro 10 gradi dall’asse normale.

Metodo 2. Un approccio più accurato del semplice approccio a quadranti prende in considerazione le derivazioni I e aVF, così come la derivazione II. Questo è chiamato il metodo delle tre derivazioni. Se la deflessione netta del QRS è positiva in entrambe le derivazioni I e II, l’asse QRS è normale. Se la deflessione netta del QRS è positiva nella derivazione I, ma negativa nella derivazione II, allora c’è LAD. Si noti che in entrambi i casi la derivazione aVF non era necessaria. In altre parole, se la derivazione I è positiva, guarda accanto alla derivazione II. Ora, se la derivazione I è negativa, guarda accanto alla derivazione aVF. Se l’elettrocatetere aVF è positivo, allora l’asse è verso destra; tuttavia, se l’elettrocatetere aVF è anche negativo, allora c’è l’asse estremo. Questo approccio è riassunto nella Figura 4 e nella Tabella 1.

Metodo 3. Un altro modo semplice per stimare l’asse ventricolare (QRS) è quello di individuare l’elettrocatetere più isoelettrico lungo il piano frontale. L’elettrocatetere isoelettrico (equiphasic) rappresenta l’elettrocatetere con un’ampiezza netta pari a zero e la più piccola ampiezza complessiva. L’asse QRS è approssimativamente perpendicolare (90 gradi) al polo positivo di quell’elettrocatetere.

Per determinare quale direzione spostare di 90 gradi da quel polo positivo, guardare la deflessione netta in un’altra derivazione. Per esempio, se l’elettrocatetere isoelettrico dell’arto è l’elettrocatetere II, che ha un’estremità positiva diretta a +60 gradi, allora l’asse elettrico è diretto a circa 90 gradi da +60 gradi in entrambe le direzioni. Pertanto, l’asse può trovarsi a circa +150° (RAD) o a -30° (LAD borderline). Se la derivazione I, con un polo positivo a 0 gradi, ha una deflessione QRS positiva netta, allora l’asse sarà più vicino a -30 gradi (LAD); e, se la derivazione I ha una deflessione QRS negativa netta, allora l’asse sarà più vicino a +150 gradi (RAD).

Infine, è importante notare che questi tre metodi determinano l’asse elettrico nel piano frontale. Esiste anche un piano orizzontale con un asse orizzontale. L’asse lungo questo piano può essere determinato guardando il cuore sotto il diaframma. Si può considerare che l’asse abbia una rotazione in senso orario o antiorario a seconda di quando avviene la transizione da complessi QRS prevalentemente negativi a complessi QRS prevalentemente positivi lungo le derivazioni precordiali (V1-V6). Idealmente, questa sarebbe la derivazione precordiale isoelettrica. Normalmente, questa transizione avviene tra le derivazioni V3 e V4. Se si verifica prima, si considera una rotazione in senso antiorario e una transizione precoce. Questo indicherebbe che le forze del ventricolo sinistro sono dirette più anteriormente. D’altra parte, se si verifica più tardi in cui c’è scarsa progressione dell’onda R, allora è considerata una rotazione in senso orario e una transizione tardiva. Questo indicherebbe che le forze del ventricolo sinistro sono dirette più posteriormente.