Bookshelf

Pathophysiology

Common Murmurs and the Cardiac Disease States

Murmurs zijn door de eeuwen heen nauw verbonden geweest met een veelheid van ziekten. Er zijn verschillende gewone murmurs en hartziekten waaruit elk specifiek murmur zich ontwikkelt.

Aortastenose

Aortastenose wordt veroorzaakt door vernauwing van de aortaklep en is de meest voorkomende valvulaire pathologie in de ontwikkelde wereld. Gewoonlijk ontstaat de stenose door ouderdomsverkalking of een aangeboren afwijking, zoals een bicuspide aortaklep. Minder vaak kan de aortaklep worden aangetast door reumatische hartaandoeningen. Het karakteristieke crescendo-decrescendo systolische geruis is te horen aan de rechter bovenrand van het sternum en kan uitstralen naar de halsslagaders.

Aorta-regurgitatie

Aorta-regurgitatie, ook bekend als aorta-insufficiëntie, is een decrescendo blazend diastolisch geruis dat het best te horen is aan de linker onderrand van het sternum en dat te horen is wanneer het bloed retrograde in de linker ventrikel stroomt. Dit wordt het meest gezien bij aortawortelverwijding en als gevolg van aortastenose.

Innocent of Flow Murmur

Dit type murmur is meestal mid-systolisch, veroorzaakt door verhoogde cardiac output. Het gaat gepaard met geen symptomen, wordt meestal gezien bij kinderen en tijdens de zwangerschap, en verdwijnt spontaan.

Pulmonale stenose

Pulmonale stenose is een systolisch geruis dat het best te horen is aan de linker sternale rand en wordt vaak geassocieerd met tetralogie van Fallot, carcinoïd syndroom, congenitaal rubella syndroom, en Noonan syndroom.

Tricuspidalis stenose

Dit diastolisch geruis is het best te horen aan de linker sternale rand onderaan. Typische oorzaken zijn infectieuze endocarditis, gezien bij intraveneuze druggebruikers, en carcinoïd syndroom. Langdurige stenose van het tricuspidalis kan leiden tot rechteratriumvergroting en hartritmestoornissen.

Tricuspid regurgitation

Dit type geruis is systolisch, ausculterend aan de onderste linker sternale grens. Het wordt ook geassocieerd met intraveneuze druggebruikers en carcinoïde syndroom.

Mitrale stenose

Mitrale stenose is een diastolisch geruis, het best te horen ter hoogte van de linker 5e midclaviculaire lijn. Het wordt geassocieerd met infectieuze endocarditis en chronische reumatische hartziekten

Mitrale regurgitatie

Mitrale regurgitatie is een systolisch geruis, het best te horen ter hoogte van de linker 5e midclaviculaire lijn met mogelijke uitstraling naar de linker axilla. Het wordt vaak geassocieerd met infectieuze endocarditis, reumatische hartziekten, congenitale afwijkingen, en inferieure wand myocardinfarcten.

Mitralisklep prolaps

Dit geruis wordt auscultured als een vroege systolische klik, met een mogelijke laatste systolische murmur. Prolaps wordt geassocieerd met chronische aandoeningen van de kleppen en met aangeboren afwijkingen.

Pulmonale stenose

Pulmonale stenose is het belangrijkste geruis dat bij zuigelingen met Tetralogie van Fallot wordt gehoord. Het wordt beschreven als een crescendo-decrescendo systolisch ejectie geruis dat het luidst te horen is aan de linker sternale rand. Het ontstaat meestal door aangeboren oorzaken, maar kan ook optreden bij chronische reumatische hartziekten.

Austin Flint murmur

Dit type murmur is een mid-diastolisch rommelend geruis dat het luidst te horen is boven de apex. Er wordt gespeculeerd dat het voorkomt als gevolg van een aorta regurgitant jet waardoor de anterieure mitralisklep blad voortijdig sluit. Austin Flint murmurs kan worden verward met mitralis stenose.

Atrial septal defect

Dit aangeboren defect bevindt zich tussen de linker en rechter atria, waardoor het bloed vrij kan stromen. Typische auscultatie onthult een luide en brede vaste split S2 aan de bovenste linker sternale grens. Grotere atriumseptumdefecten zijn stiller, terwijl kleine luider zijn en een harde kwaliteit hebben, te wijten aan minder turbulentie door een grotere, onbeperkte doorgang.

Ventrikelseptumdefect

Dit geruis is holosystolisch, het best te horen aan de apex. Net als atriumseptumdefecten presenteren kleinere gaten zich doorgaans met luider en harder geruis.

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie is een erfelijke myocardiale aandoening waarbij het myocard hypertrofische veranderingen ondergaat. Deze veranderingen veroorzaken een systolisch uitwerpingsgeruis doordat de mitralisklep tijdens de systole tegen de verdikte septale wand slaat. Het geruis is het best hoorbaar tussen de apex en de linker sternale grens. Het wordt luider bij elke manoeuvre die de preload of de afterload verlaagt, zoals Valsalva of abrupt rechtstaan. Dit effect treedt op omdat het lagere ventrikelbloedvolume van een verlaagde preload of afterload een nauwere aansluiting van de mitralisklep op de hypertrofische septale wand mogelijk maakt, waardoor een meer turbulente bloedstroom ontstaat.

Patent ductus arteriosus

Dit uitgesproken machine-achtig murmuurtje is continu te horen aan de linker bovenrand van het sternum. Vermijding van NSAID’s is standaard, vanwege de mogelijke afsluiting van de levensondersteunende conduit totdat een goede hartfunctie is vastgesteld.

Turners syndroom

Deze erfelijke ziekte presenteert zich vaak met een geruis bij jonge vrouwen, meestal door de aanwezigheid van een bicuspide aortaklep of coarctatie van de aorta. Een bicuspide aortaklep presenteert zich als een systolisch geruis dat het best te horen is in de rechter tweede intercostale ruimte. Coarctatie van de aorta komt zowel in systole als in diastole voor en is te horen over de thoracale wervelkolom. De continue harde systolische component van de coarctatie van de aorta is te wijten aan turbulent bloed dat door de kleine doorsnede van de aorta stroomt. De diastolische component is te wijten aan aorta regurgitatie. Andere oorzaken van geruis bij deze patiënten zijn hypoplastisch linker hart of aortadissectie.

Tetralogie van Fallot

Het geruis bij Tetralogie van Fallot treedt op bij een zuigeling en is meestal te wijten aan pulmonale klepstenose. Een andere mogelijke bron van het geruis bij deze patiënten is het ventrikelseptumdefect. Dit is echter minder waarschijnlijk omdat het ventrikelseptumdefect vaak groot is bij patiënten met Tetralogie van Fallot. Pulmonale klepstenose wordt gekenmerkt door een vroege systolische klik met een hard systolisch crescendo-decrescendo uitademingsgeruis, het best te horen aan de linker bovenrand van het sternum. In tegenstelling tot aortastenose straalt dit geruis niet uit naar de carotiden.

Carcinoïd syndroom

Carcinoïd syndroom veroorzaakt verdikking van de tricuspidalis- en pulmonaalkleppen, hetgeen leidt tot ofwel stenose ofwel regurgitatiegeruis van de kleppen. Deze verdikking ontstaat door hoge hoeveelheden serotonine die vrijkomen uit de carcinoïde tumor nadat de tumor is uitgezaaid naar de lever.

Chronische reumatische hartziekte

Chronische reumatische hartziekte is een sequela van onbehandelde streptokokkenfaryngitis en acute reumatische koorts. Auto-immuun gedreven destructie treedt op als gevolg van moleculaire mimicry tussen streptokokken M-proteïne en het hartweefsel.

Infectieuze endocarditis

Infectieuze endocarditis wordt geassocieerd met bacteriële vegetatieve groei, meestal gezien op de tricuspidalisklep. Dit kan leiden tot tricuspidalisstenose en tricuspidalisregurgitatie.

Prothetische kleplekken

Murma kan ontstaan door een lek in een van de prothesen die beschikbaar zijn voor de vier hartkleppen.