Capsule endoscopie in plaats van colonoscopie? De FDA keurt de PillCam COLON goed
Door Jonathan J. Darrow
In januari heeft de Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van de PillCam COLON 2 goedgekeurd als een minimaal-invasieve manier om de dikke darm te bekijken, een ontwikkeling die zeker zal worden verwelkomd door Amerikaanse patiënten die momenteel naar schatting 14 miljoen colonoscopieën per jaar ondergaan. Hoewel de goedkeuring een grote stap voorwaarts betekent, zal de PillCam de huidige procedures waarschijnlijk nog niet verdringen.
De dikke darm wordt traditioneel onderzocht via optische colonoscopie, een procedure die door velen als ongemakkelijk en gênant wordt ervaren en waarbij een 5-6 voet lange flexibele buis via het rectum wordt ingebracht als onderdeel van een onderzoek dat 30 tot 60 minuten kan duren. Er moet lucht via het rectum naar binnen worden gepompt in een proces dat “insufflatie” wordt genoemd. Meestal worden kalmerende middelen en pijnstillers gebruikt om het ongemak te verlichten. De PillCam COLON daarentegen bevat een stroombron, een lichtbron en twee piepkleine camera’s die zijn ingekapseld in een gemakkelijk in te slikken pil die geen pijn doet en zelfs geen gevoel geeft wanneer hij door de dikke darm wordt verplaatst. In een rapport van een klinisch onderzoeker wordt opgemerkt dat enkele patiënten röntgenfoto’s wilden laten maken om te bevestigen dat het apparaatje in hun ontlasting was terechtgekomen (FDA Consumer). De pil maakt ongeveer 30.000 foto’s voordat hij op natuurlijke wijze uit het lichaam verdwijnt, wat meestal gebeurt voordat de batterij van 10 uur leeg is.
Het veiligheidsrecord van capsule-endoscopie, de categorie waartoe de PillCam COLON behoort, lijkt tot nu toe gunstig af te steken bij de alternatieven. Capsule-endoscopie kan minder kans geven op accidentele colonperforaties of andere ernstige complicaties, die ondanks de beste inspanningen van de behandelend arts bij minder dan 1% van de traditionele colonoscopieën voorkomen. Scheurtjes in de wand van de dikke darm kunnen op hun beurt “snel leiden tot peritonitis en sepsis, met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit tot gevolg”. (Adam J. Hanson et al., Laparoscopic Repair of Colonoscopic Perforations: Indications and Guidelines, 11 J. Gastrointest. Surg. 655, 655 (2007)). Spataderletsel of andere ernstige complicaties komen ook zelden voor bij optische colonoscopieën. In tegenstelling tot “virtuele colonoscopie”, waarbij gebruik wordt gemaakt van computertomografie (CT) om in het lichaam te kijken, wordt bij capsule-endoscopie het lichaam niet met straling bestraald. Een toonaangevend onderzoek, gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, meldde geen ernstige bijwerkingen bij 320 proefpersonen die de PillCam COLON kregen, en concludeerde dat het gebruik van het apparaat “een veilige methode was om het colonslijmvlies te visualiseren via colonvloeistoffen zonder de noodzaak van sedatie of insufflatie”. Toch is capsule-endoscopie niet zonder risico. Volgens het bedrijf achter de PillCam, het in Israël gevestigde Given Imaging, zijn er ten minste acht gevallen geweest waarbij de hoogtechnologische capsule in het spijsverteringskanaal is blijven steken (“retained”), hoewel dit minder dan 1% van de klinische proefpersonen vertegenwoordigt en vaker lijkt voor te komen bij patiënten met obstructies of andere aandoeningen die hoe dan ook een interventie vereisen. Bij patiënten met de ziekte van Crohn en een vermoedelijke obstructie van de dunne darm zijn bijvoorbeeld retentiepercentages van respectievelijk 5% en 21% gemeld. Capsules die worden ingehouden, zelfs gedurende lange perioden, leveren echter niet noodzakelijk ernstige gezondheidsrisico’s op (zie Mukai Bhattarai e.a., Longest Duration of Retention of Video Capsule: A Case Report and Literature Review, 5(7) World J. Gastrointestinal Endoscopy 352 (2013)).
Een ander aantrekkelijk aspect van capsule-endoscopie zijn de kosten: Met ongeveer 500 dollar kost de PillCam minder dan een colonoscopie, die 800 tot 4.000 dollar of meer kan kosten. Bovendien kan een klein aantal concurrerende capsules uiteindelijk helpen om een neerwaartse prijsdruk uit te oefenen, waaronder de EndoCapsule van het Japanse Olympus, de Sayaka van het Japanse RF Co. Ltd., de MicroCam van het Koreaanse IntroMedic, en de OMOM van het Chinese Jinshan Science and Technology Co. (Zie ook J.L. Toennies et al., Swallowable Medical Devices for Diagnosis and Surgery: The State of the Art, 224 J. Mechanical Eng’g Sci. 1397 (2009) (speciale uitgave)). Snel dalende prijzen zijn echter onwaarschijnlijk, deels vanwege het gebrek aan prijstransparantie en belangenconflicten die naar verluidt ten minste sommige segmenten van de industrie van medische hulpmiddelen kenmerken (New York Times; Health Affairs).
Ondanks de veiligheid, de kostenvoordelen en de duidelijke aantrekkingskracht vanuit patiëntenperspectief, werd de PillCam COLON goedgekeurd “alleen voor gebruik bij patiënten die een onvolledige optische colonoscopie hebben ondergaan.” Deze etikettering weerspiegelt het oordeel van de FDA dat de PillCam COLON alleen moet worden gebruikt bij patiënten bij wie een traditionele colonoscopie niet kan worden voltooid, wat kan voorkomen bij patiënten met een voorgeschiedenis van abdominale chirurgie, diverticulaire ziekte of andere aandoeningen van de dikke darm. Slechts ongeveer 750.000 patiënten, wat neerkomt op ongeveer 5% van de 14 miljoen colonoscopieën die hierboven zijn vermeld, krijgen een onvolledige colonoscopie en zouden daarom binnen het gelabelde gebruik van de PillCam COLON vallen. Hoewel artsen medische hulpmiddelen rechtmatig “off-label” mogen gebruiken volgens hun beste kennis en oordeel (FDA-informatieblad), is gebruik door artsen als vervanging voor een colonoscopie onwaarschijnlijk tenzij en totdat de labelindicatie wordt uitgebreid.
Als deze beperkte goedkeuring ongelukkig lijkt, wordt in de samenvatting van het besluit van de FDA uitgelegd dat in een proef met 700 proefpersonen die zowel een capsule-endoscopie als een optische colonoscopie ondergingen, de capsule er niet in slaagde poliepen te identificeren in ongeveer een derde van de tijd (het exacte cijfer hangt af van de gebruikte berekeningsmethode; zie tabel 4 in de samenvatting van het besluit en de begeleidende discussie). De beperkte etikettering weerspiegelt daarom de bezorgdheid dat de PillCam COLON zou kunnen falen in het diagnosticeren van aandoeningen die wel zichtbaar zouden zijn bij een traditionele colonoscopie. Een artikel uit 2009 in de New England Journal of Medicine concludeerde eveneens dat de PillCam COLON niet zo goed was als een standaard colonoscopie bij het opsporen van poliepen in de dikke darm.
Bezorgdheid over de effectiviteit is echter mogelijk niet de enige reden voor de beperkte etikettering. Colonoscopieën genereren het merendeel van de inkomsten voor de meeste maag-darm-artsen (Zie Daniel Rosenberg, Given CEO: PillCam To Compete With Virtual Colonoscopy, Dow Jones Newswire, 17 mei 2005; zie ook New Tests, New Future for Doctors), en ook anesthesisten halen inkomsten uit de procedure. In 2013 werden in een bijzonder scherpzinnig exposé in de New York Times, getiteld Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Exitures, de hoge kosten en de druk van de industrie rond de hoge kosten van colonoscopieën toegelicht. Een wijdverspreid gebruik van capsule-endoscopie (of andere technieken, zoals het testen van de stoelgang) zou deze status quo kunnen verstoren, waardoor toediening door huisartsen mogelijk zou worden. De beelden zouden zelfs via het internet kunnen worden verzonden om door opgeleid personeel overal ter wereld te worden geanalyseerd. Een uitgebreid gebruik van de PillCam COLON als vervanging voor colonoscopieën kan inderdaad de “moederbloem” zijn voor capsulefabrikanten, zoals analisten hebben verklaard, maar een grote toename in het gebruik van capsule-endoscopietechnologieën kan de inkomsten van artsen uit de vervangen procedures doen dalen. Analisten hebben het management van Given Imaging geprezen als het slim positioneren van de PillCam COLON als een extra hulpmiddel voor de gastro-enteroloog, in plaats van een vervanging voor traditionele procedures.
Het is moeilijk te weten of en in welke mate deze financiële en politieke dynamiek de goedkeuring van de PillCam voor gebruik in de dikke darm heeft vertraagd. Voorgangers van de PillCam COLON werden in 2001 door de FDA goedgekeurd voor beeldvorming van de dunne darm, en in 2004 voor beeldvorming van de slokdarm. Maar in 2008 verwierp de FDA de aanvraag van de fabrikant om de PillCam COLON in de Verenigde Staten op de markt te brengen, hoewel een soortgelijk apparaat in 2006 in Europa was goedgekeurd en uiteindelijk door de FDA werd geclassificeerd als een hulpmiddel van klasse II (matig risico). (Zie in het algemeen Regulering van medische hulpmiddelen in de Verenigde Staten en de Europese Unie, NEJM). Tussen de Europese goedkeuring en het besluit van de FDA vorige maand zijn acht jaar verstreken. Volgens een persbericht stonden tegen de tijd van de Amerikaanse goedkeuring tachtig landen de commerciële verkoop van de PillCam COLON toe, waaronder Japan, Canada en Australië.
Hoewel de lagere gevoeligheid bij het opsporen van poliepen voorzichtigheid rechtvaardigt bij het uitbreiden van de etikettering van de PillCam COLON, verbetert de superieure gevoeligheid van colonoscopie boven capsule-endoscopie de resultaten voor de volksgezondheid alleen voor zover patiënten de diagnostische procedure überhaupt daadwerkelijk ondergaan. Het creëren van betere kansen is illusoir als de gevolgde aanpak (d.w.z. erop aandringen dat patiënten eerst een colonoscopie proberen) ertoe leidt dat patiënten aan de zijlijn blijven staan. Het perspectief van de patiënt in aanmerking nemen is bijzonder belangrijk met betrekking tot preventie, waar vertragingen bij het ondergaan van diagnostische tests dodelijk kunnen zijn. Dikkedarmkanker is de op één na dodelijkste vorm van kanker in de Verenigde Staten, met 52.000 doden per jaar (zie Centers for Disease Control), maar is vaak te genezen als het in een vroeg stadium wordt ontdekt. Toch ondergaat slechts ongeveer tweederde van degenen die een colonoscopie zouden moeten ondergaan er ook daadwerkelijk een, zoals aanbevolen. Het percentage dat wordt gescreend kan nog lager zijn voor mensen met een lagere sociaaleconomische status en mensen zonder verzekering. Om voor de hand liggende redenen zullen patiënten in het algemeen veel minder aarzelen om een pijnloze en goedkopere pillencamera in te nemen dan een traditionele colonoscopie te ondergaan.
De gezondheidsautoriteiten moeten ook overwegen in hoeverre de lagere gevoeligheid kan worden gecompenseerd door een frequentere toediening. De huidige richtlijnen van de U.S. Preventive Services Task Force vragen om colonoscopieën om de 10 jaar voor mensen tussen de 50 en 75 jaar, maar een pil zou gemakkelijk vaker kunnen worden toegediend (hoewel dit de kosten zou verhogen). De richtlijnen erkennen reeds dat frequentere screening met fecaal occult bloed testen of sigmoidoscopie “ongeveer even effectief is in gewonnen levensjaren” in vergelijking met tienjaarlijkse colonoscopieën. Bovendien zal de technische vooruitgang, net als bij andere disruptieve technologieën, de capaciteit waarschijnlijk mettertijd verbeteren. Een mogelijkheid om dit te bereiken is dat de ongeveer 30.000 beelden van capsule-endoscopie uiteindelijk worden geanalyseerd met behulp van geautomatiseerde software in plaats van, of als aanvulling op, het feilbare en inconsistente menselijke oog (zie Docs kunnen afwijkingen missen die zijn vastgelegd door pilcamera’s, Reuters).
De potentiële voordelen die capsule-endoscopie biedt met betrekking tot veiligheid en patiëntcomfort zullen waarschijnlijk niet verdwijnen, terwijl de kostenvoordelen en effectiviteit waarschijnlijk in de loop van de tijd zullen verbeteren. Over slechts een generatie zullen patiënten misschien terugkijken naar de dagen van de gevreesde maar routinematige colonoscopie-screening met sympathie voor de miljoenen gezonde mensen die zo’n ongemakkelijke procedure moesten ondergaan.
Erkentelijkheid: De auteur dankt Aaron Kesselheim en Ameet Sarpatwari voor hun nuttige bijdragen.