CPAP vs. NIV (BiPAP)

Non-invasieve beademing (NIV) en continue positieve luchtwegdruk (CPAP) zijn vormen van beademingsondersteuning die worden gebruikt bij acuut respiratoir falen wanneer een patiënt hypoxisch blijft ondanks optimalisering van de medische behandeling. Beide hebben aanvullende indicaties in de chronische setting.

Deze machines worden vaak gezien op beademingsafdelingen, in hoge afhankelijkheid en intensive care settings. Als medisch student of basisarts wordt niet van je verwacht dat je een machine initieert of gebruikt zonder senior input, maar het is goed om je bewust te zijn van waarom ze worden gebruikt en hoe ze werken.

Wat is NIV?

NIV is een vorm van ademhalingsondersteuning waarbij lucht, meestal met toegevoegde zuurstof, via een facemasker onder positieve druk wordt toegediend en die wordt gebruikt bij ademhalingsfalen. De term NIV wordt vaak door elkaar gebruikt met de handelsnaam BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), die in het Verenigd Koninkrijk het meest wordt gebruikt. ¹

NIV levert een verschillende luchtdruk afhankelijk van inspiratie en expiratie. De inspiratoire positieve luchtwegdruk (iPAP) is hoger dan de expiratoire positieve luchtwegdruk (ePAP). Daarom wordt de beademing voornamelijk door iPAP verzorgd, terwijl ePAP onderbeademde of ingezakte alveoli rekruteert voor gasuitwisseling en de afvoer van het uitgeademde gas mogelijk maakt.

In de acute setting wordt NIV gebruikt bij type 2 respiratoir falen (bijvoorbeeld bij een COPD exacerbatie), met respiratoire acidose (pH < 7,35).

Wat is CPAP?

CPAP levert een constante, vaste positieve druk gedurende de inspiratie en de uitademing. Het is dus geen vorm van beademing, maar het spart de luchtwegen open. Als het met zuurstof wordt toegediend, kan het een hoger gehalte aan geïnspireerde zuurstof geven dan andere zuurstofmaskers. In de chronische setting wordt het gebruikt voor ernstig obstructief slaapapneu (spalken van de bovenste luchtweg) en in de acute setting voor ademhalingsmoeilijkheden van type 1, bijvoorbeeld bij acuut longoedeem (werven van ingezakte alveoli). Dit artikel zal zich richten op het gebruik bij ademhalingsfalen.

Een beetje fysiologie…

Om bovenstaande definities te begrijpen, moet u op de hoogte zijn van de terminologie.

Positieve luchtwegdruk

Positieve luchtwegdruk houdt in dat de druk buiten de longen groter is dan de druk binnen de longen. Hierdoor wordt lucht in de longen geperst (de drukgradiënt daalt), waardoor minder ademhalingsinspanning nodig is (de ademhalingsspieren worden ontlast om het werk van de ademhaling te verminderen). Bovendien wordt de hoeveelheid lucht die na uitademing in de longen achterblijft (de ‘geforceerde restcapaciteit’) vergroot, waardoor de borstkas en de longen uitzetten.

Recruitment

Recruitment verwijst naar een proces waarbij bronchiolen en alveoli die normaal gesproken aan het eind van de uitademing zouden dichtklappen, open worden gehouden (er wordt meer longvolume ‘gerekruteerd’). Het deel van de ademhaling dat de meeste energie vergt, is het overwinnen van de druk die nodig is om de ingeklapte delen van de longen weer open te krijgen. Door deze open te houden, wordt de efficiëntie van de gasuitwisseling verhoogd (er is minder energie nodig om te ademen en er is meer oppervlak voor gasuitwisseling).

Een bijkomend effect is het ‘stenten’ van de bovenste luchtwegen, waardoor deze open blijven en de ademhaling minder moeite kost.

Wanneer moet NIV/CPAP worden gestart?

Als medisch student of arts in opleiding wordt niet van u verwacht dat u zelf instellingen instelt of aanpast, en u moet altijd een senior erbij halen als een patiënt zo ziek is dat NIV/CPAP gerechtvaardigd is.

Hieronder vindt u echter een korte handleiding met de logische stappen die u moet nemen voordat u met NIV of CPAP begint, afkomstig uit The BTS/ICS Guideline for the ventilator management of acute hypercapnic respiratory failure. 2

1) Is het INDICATED?

1. Is de patiënt in respiratoir falen, zoals aangegeven door een ABG? (Als u een opfrisser nodig hebt van het interpreteren van ABG’s, bekijk dan onze ABG-interpretatiegids)
2. Hebben ze toestemming gegeven/is het in het belang van de patiënt?
3. Heb ik CPAP of NIV nodig?

NIV

De volgende scenario’s kunnen indicaties zijn voor NIV (dit is in de context van optimaal medisch management dat al aanwezig is):

• COPD met een respiratoire acidose pH <7.35
• Hypercapnische respiratoire insufficiëntie secundair aan borstwandmisvorming (scoliose, thoracoplastiek) of neuromusculaire aandoeningen
• Wee van tracheale intubatie

CPAP

De volgende scenario’s kunnen indicaties zijn voor CPAP (dit is in de context van optimaal medisch beheer dat al aanwezig is):

• Kaswandtrauma die hypoxisch blijven ondanks adequate anesthesie en high flow zuurstof (zorg voor controle op pneumothorax voor aanvang)
• Cardiogeen pulmonaal oedeem
• Pneumonie: als tussentijdse maatregel vóór invasieve beademing of als plafond van de behandeling
• Obstructief slaapapneu

2) Eventuele CONTRAINDICATIES?

Gemeenschappelijke contra-indicaties

• Vermoeden/overvloedig secreet (aspiratierisico)
• Confusie/agitatie*
• Impaired consciousness*
• Bowel obstruction*
• Verbrandingen/trauma gezicht
• Recente operatie gezicht/bovenste GI/bovenste luchtweg*
• Niet in staat luchtweg te beschermen*
• Pneumothorax (undrained)*

*Als NIV het plafond van zorg is, kan het in deze gevallen worden gebruikt, of als er een plan is voor conversie naar tracheale intubatie. 3

Voor een volledige lijst, raadpleeg de BTS-richtlijnen 2

3) Welke INSTELLINGEN?

Eerst moet een volgelaatsmasker worden uitgeprobeerd.

CPAP: Vaak gestart op 4cmH2O en geleidelijk verhoogd om hypoxie te verminderen

NIV: Vaak gestart met iPAP 10, ePAP 4. 4

Verhoog de druk met intervallen van 2-5 cm met ongeveer 5 cm elke 10 minuten, totdat een therapeutische respons is bereikt.

Op basis van de huidige gegevens mag de druk op geen enkel moment hoger zijn dan 25 cm H2O.

Om de druk te handhaven, is het belangrijk om een goede afdichting met het NIV-masker te bereiken.

Monitoring 5

In de eerste 24 uur moeten pulsoximetrie en ECG continu worden gemonitord. Daarnaast moeten andere vitale functies, het bewustzijnsniveau en de arteriële bloedgassen nauwlettend in de gaten worden gehouden.

• Bloeddruk: zorg ervoor dat u niet hypotensief wordt. Zo ja, dan is een volledige A-E beoordeling nodig, en als u NIV gebruikt, moet u overwegen de iPAP te verlagen.
• Zuurstofsaturaties: Streef naar 94-98% (of 88-92% bij CO2-bewaarders). Kan worden aangevuld met zuurstof.
• Ademhalingsfrequentie: Een gevoelige maat voor hoe hard iemand werkt.
• Arteriële bloedgassen: Voor de start, en ongeveer 30 – 60 minuten na elke verandering tot ze stabiel zijn. Ten minste 1, 4 en 12 uur na de start.

Problemen oplossen/complicaties

Te hoge CPAP/ePAP

Verlaagde veneuze terugstroom en bijgevolg hypotensie.

Te hoge iPAP

Verlaagde veneuze terugstroom en bijgevolg hypotensie. Kan het masker doen lekken, vermindert de tolerantie, en kan leiden tot maaginflatie met het risico op braken en aspiratie.

Drukbeschadiging

In het algemeen kan NIV oncomfortabel zijn, en drukzweren veroorzaken, vooral op de brug van de neus. De druk moet geleidelijk op het gewenste niveau worden gebracht en er kunnen verschillende maskers worden gebruikt om drukbeschadiging tegen te gaan of kwetsbare plaatsen te polsteren.

Wanneer spenen

Wederom een beslissing van een senior!

NIV

Als NIV aanvankelijk een therapeutisch voordeel biedt, moet het de eerste 24 uur zo veel mogelijk worden gedragen. Behandeling moet worden gegeven tot therapeutisch succes (bijv. oplossing van de acute onderliggende oorzaak, waarbij de patiënt gestabiliseerd is, pH ≥ 7,35).

Dit gebeurt meestal door de NIV overdag uit te schakelen, bijvoorbeeld bij eten/drinken, en in lengte op te voeren. s Nachts is voorzichtigheid geboden, omdat de ademhalingsinspanning dan van nature afneemt.

CPAP

CPAP in een acute setting zal sneller worden afgebouwd dan NIV, wanneer de patiënt stabiel is en niet langer in ademnood verkeert. De instellingen kunnen elke 5-10 minuten met ongeveer 2 cm worden verlaagd. Wanneer ze tot 4 cm zijn gedaald en stabiel blijven, kunnen ze worden uitgeprobeerd op een neuscanule.

Samenvatting

NIV (ook bekend als BiPAP) en CPAP worden gebruikt als ademhalingsondersteuning via een gezichtsmasker voor mensen met ademhalingsstilstand die niet op medische behandeling hebben gereageerd. Een ABG is vereist voor de start, en voor monitoring. Er wordt niet van u verwacht dat u zelf met NIV begint:

NIV-machines zijn niet op elke afdeling te vinden, maar wel in de respiratoire hoog-afhankelijkheidsafdelingen, HDU en ICU. Het is de moeite waard er een te bekijken als u de kans krijgt.

Voor verder lezen geven de BTS-richtlijnen de meest uitgebreide, actuele informatie.

Gerecenseerd door

Dr Alexandra Dipper

Respiratoir Registrar

1. Anaesthesia UK: Niet-invasieve beademing op de ICU. Richard Beringer. Online gepubliceerd http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
2. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS richtlijn voor het ventilatoire management van acuut hypercapnisch respiratoir falen bij volwassenen. Thorax 2016;71:ii1-ii35.
3. Non-invasieve beademing bij acuut respiratoir falen. Thorax. 2002;57:192-211.
4. Life in the fast lane: Niet-invasieve beademing en de kritisch zieken. Kane Guthrie. Online gepubliceerd https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.
5. Begum Ergan et al. Hoe moeten we patiënten met acuut ademhalingsfalen, behandeld met niet-invasieve beademing, monitoren? European Respiratory Review 2018 27: 170101; DOI: 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101