Is laserbehandeling voor glasvochtkloppers gedekt?
Laserbehandeling van glasvochtvlotters was niet het onderwerp dat ik voor deze uitgave had gepland. We blijven echter vragen krijgen over YAG-laser voor glasvochtdrijvers van zowel netvliesspecialisten als zelfs algemene oogartsen. Zij stellen vragen over codering, dekking en terugbetaling. Ik zal deze onderwerpen hier bespreken. Merk op dat vitrectomie voor glasvochtdrijvers, hoewel anders gecodeerd, geen deel uitmaakt van deze discussie, maar veel van de discussie over medische noodzaak is wel relevant.
Bekostiging
De vraag is: “Wordt dit door de verzekering gedekt?” Helaas is het antwoord niet zo zwart-wit. Ten eerste, is de ingreep medisch noodzakelijk? Met andere woorden, is (zijn) de floater(s) zo significant dat het gezichtsvermogen wordt beperkt en/of het vermogen van een persoon om een functie of taak uit te voeren wordt belemmerd? Soms is de impact aanzienlijk, maar in een artikel staat: “Glasvochtopaciteiten zijn bijna universeel, en de meeste behoeven geen behandeling. “1
Benader de medische noodzaak voor de behandeling van een glasvochtdrijver op dezelfde manier als wanneer een chirurg de medische noodzaak voor een cataractoperatie documenteert. De chirurg documenteert hoe de cataract de activiteiten van het dagelijks leven (ADLs) beïnvloedt of belemmert en dat er een grote waarschijnlijkheid is dat het verwijderen van de cataract deze ADLs zal verbeteren of herstellen. Wij raden onze cliënten aan een vragenlijst te gebruiken om de ernst van de floaters te beoordelen en specifieke ADLs te documenteren. Een voorbeeldvragenlijst is te vinden op www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
Overheid en commerciële betalers hebben beleid met beperkte dekking gepubliceerd, maar er zijn geen gepubliceerde beleidsregels van enige Medicare Administrative Contractors (MAC). We hebben twee commerciële polissen gevonden die deze dienst als niet-gedekt beschouwen.
Aetna’s medisch beleid, YAG Laser in Ophthalmology and Other Selected Indications, stelt: “Aetna beschouwt Nd: YAG laser vitreolyse als experimenteel en onderzoekend voor de behandeling van glasachtige degeneratie en glasachtige floaters omdat de effectiviteit voor deze indicaties niet is vastgesteld. “2
Florida Blue’s standpunt in haar laser vitreolyse dekkingsrichtlijn stelt: “Laser vitreolyse wordt beschouwd als experimenteel of onderzoekend, voor de behandeling van alle andere indicaties, en specifiek glasvochtkloppers van het oog, omdat er onvoldoende klinisch bewijs is in de gepubliceerde peer-reviewed literatuur om de effectiviteit te ondersteunen. “3
Twee codes om te overwegen
Zoals de dekking, is de codering niet zwart-wit. Er zijn twee codes om te overwegen:4
67031-Verwijderen van glasvochtstrengen, glasvochtfacade verklevingen, vellen, membranen of troebelingen, laserchirurgie, een of meer fasen.
67299-Verwijderde procedure, posterieur segment.
De voorkeur, bij het indienen van een claim, is 67031 en het vermijden van de niet vermelde code. Wanneer een vlotter wordt doorgesneden en naar de bodem van het glasvocht en buiten het gezichtsveld zakt, is CPT 67031 waarschijnlijk van toepassing. Als de vlotter daarentegen is “verdampt”, “vernietigd” of in kleinere stukjes is gefragmenteerd, is de niet vermelde code, CPT 67299, van toepassing. Scheiden is de sleutelterm, in het Merriam-Webster woordenboek gedefinieerd als “iets verwijderen (zoals een onderdeel) door of alsof het gesneden is”. CPT bevat instructies om een niet-vermelde code te gebruiken wanneer een specifieke code niet beschikbaar is.
Als u CPT 67031 gebruikt, moet u de aanduiding “een of meer fasen” niet over het hoofd zien. Dit betekent dat de chirurg één betaling voor de procedure krijgt, zelfs als dezelfde laserbehandeling tijdens de postoperatieve periode wordt herhaald.
Gebruik en vergoeding
Binnen Medicare worden deze procedures niet vaak uitgevoerd. Volgens de 2017 Medicare betaalde claims gegevens, werd CPT 67031 5.815 keer vergoed, terwijl CPT 67299 160 keer werd vergoed. Het 2019 nationale Medicare Physician Fee Schedule vergoedingstarief voor 67031 is $400 in het kantoor en $380 in een externe faciliteit. Aan de niet-genoteerde code 67299 worden geen RVU’s (Relative Value Units) toegekend, zodat de vergoeding per geval wordt bepaald.
Bottom line
Het is belangrijk om de medische noodzaak van laserbehandeling van glasvochtdobbers in overweging te nemen. Zonder significante symptomen en/of invloed op de functie zal het waarschijnlijk niet worden vergoed. Uiteindelijk is het de beslissing van de arts om het probleem te behandelen, maar als de patiënt erop staat en de medische noodzaak ontbreekt, overweeg dan het gebruik van een geavanceerde begunstigde kennisgeving van dekking (ABN) of een soortgelijke ontheffing voor niet-Medicare-patiënten. In die gevallen is de patiënt financieel verantwoordelijk voor de dienst. Op dezelfde manier, als de niet genoemde code (67299) wordt gebruikt, is het initiëren van een ABN of ontheffing een goed idee, omdat betalers vaak de dekking voor niet genoemde diensten bepalen na het bekijken van ondersteunende documentatie.
Om eventuele dekkingsdilemma’s te voorkomen met patiënten die floaters hebben, ontwikkelt u een proces om de medische noodzaak te evalueren en te documenteren en een ABN of ontheffing te creëren om de patiënten te informeren over eventuele financiële verplichtingen. Tot slot, let op de subtiele taal in de codes; het is zeer waarschijnlijk dat 67299 zal worden gebruikt voor veel van deze procedures. RS
1. Karickhoff JR. YAG Laser biedt veilige optie voor floaters. Ocular Surgery News. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Bijgewerkt op 15 maart 2007. Accessed May 6, 2019.
2. Aetna. Polisnummer: 0354. YAG Laser in Ophthalmology: Selected Indications. Laatst herzien 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Accessed April 14, 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Richtlijnen voor medische dekking: Laser vitreolyse. Herzien op 11 mei 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Accessed April 14, 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL; American Medical Association; 2019.