Laryngeal Nerve Anatomy

De recurrente laryngeale zenuw (RLN) is een tak van de vagus.

Het verloop van de recurrente larynxzenuwen aan de rechter- en linkerzijde is verschillend:

Het verloop van de recurrente larynxzenuwen rechts en links.

De rechter RLN verlaat de rechter nervus vagus wanneer hij de rechter subclavian arterie kruist en luspt posterieur onder de arterie door. De rechter RLN gaat aanvankelijk schuin naar de tracheoesofageale groef en loopt dan parallel daaraan.

De linker RLN ontspringt uit de linker nervus vagus wanneer deze de aortaboog kruist. Vervolgens gaat hij posterieur onder de boog en het ligamentum arteriosum door. De linker RNL volgt een traject dat parallel loopt en dicht bij de groef van de tracheoesofagus ligt. De lagere oorsprong en bijgevolg een langer verloop van het linker RLN maakt het kwetsbaarder voor letsel dan het rechter RLN.

In de hals volgen beide zenuwen hetzelfde verloop en passeren zij superieur vergezeld van de inferieure schildklierslagader. Bij het naderen van de schildklier kan de RLN anterieur of posterieur aan de inferieure schildklierslagader of tussen de takken daarvan passeren. De RLN aan beide zijden gaan diep naar de ondergrens van de inferieure constrictorspier en komen het strottenhoofd binnen posterieur aan de cricothyroïde articulatie.

De RLN voedt vier intrinsieke spieren van het strottenhoofd (lateraal cricoarytenoid, posterieur cricorytenoid, transversaal en oblique interarytenoid en thyroarytenoid) maar niet de cricothyroïde spier. De m. interarytenoide, de enige ongepaarde spier van de larynx, ontvangt innervatie van beide RLN’s. Alvorens de larynx binnen te gaan, zendt de RLN ook takken naar de inferieure constrictor spier en de cricopharyngeus spier.

De RLN voorziet de mucosa van de stemband en de subglottis.

Extralaryngeale vertakkingen kunnen op elk punt langs de loop van de zenuw plaatsvinden, maar zijn ongewoon inferieur aan het niveau van de inferieure schildklierslagader. Studies hebben aangetoond dat de extralaryngeale en intralaryngeale vertakkingen sterk verschillen van persoon tot persoon, en ook van zijde tot zijde.

Traditioneel werden de extralaryngeale takken beschreven als functioneel afzonderlijke vezels, gescheiden in de anterieure en posterieure takken, waarbij de anterieure takken uitsluitend de adductor spieren (thyroarytenoid, interarytenoid, en lateraal cricoarytenoid) innerveren, terwijl de posterieure takken de abductor spieren (posterieur cricoarytenoid) innerveren. Andere studies hebben echter geen consistent functioneel patroon van vertakking van de anterieure en posterieure laryngeale takken beschreven.

De RLN loopt een hoog risico op letsel tijdens schildklieroperaties. Hoewel er nog steeds controverse bestaat over de vraag of identificatie van de RLN tijdens thyroïdectomie de incidentie van schade al dan niet zal beïnvloeden, pleiten de meeste chirurgen voor identificatie en dissectie van de zenuw tijdens de ingreep om het risico van letsel te verminderen.

Er zijn verschillende chirurgische herkenningspunten voorgesteld om de RLN tijdens de operatie te identificeren, waaronder de relatie van de zenuw tot de inferieure schildklierslagader, de relatie tot de tracheo-oesofageale zenuw, de relatie tot het ligament van Berry, en de relatie tot de tuberkel van Zuckerkandl.

Relatie van de RLN tot de inferieure schildklierslagader

De relatie tussen de RLN en de inferieure schildklierslagader varieert. Steinberg meldde dat de RLN bij ongeveer 6,5% van de personen in de hals tussen de takken van de inferieure schildklierslagader omhoog loopt, bij 61,5% posterieur aan de inferieure schildklierslagader, en bij 32,5% anterieur aan de inferieure schildklierslagader. Aan de rechterzijde kan de zenuw zich op drie verschillende plaatsen ten opzichte van de slagader bevinden. Aan de linkerkant is de kans groter dat hij posterieur aan de slagader ligt.

Variaties in de relatie tussen inferieure schildklierslagader en RLN. (A) RLN kan anterieur aan de takken van de inferieure schildklierslagader voorbijgaan; (B) RLN kan tussen de takken van de inferieure schildklierslagader voorbijgaan; (C) RLN kan posterieur aan de takken van de inferieure schildklierslagader voorbijgaan.

Verhouding van RLN tot Berry’s ligament

De RLN ligt vaak dicht bij Berry’s ligament, met de meeste zenuwen gevonden binnen 3 mm van Berry’s ligament. Sommige auteurs melden dat de RLN door het Berry’s ligament penetreert.

Relatie tussen recurrente laryngeale zenuw en Berry’s ligament.

Relatie tussen RLN en tracheoesofageale groef

Het distale uiteinde van de RLN werd geïdentificeerd langs de tracheoesofageale groef. De zenuw werd meer consistent geïdentificeerd bij de cricothyroïde articulatie. Shindo et al beschrijven dat de meeste van de rechter RLNs tussen 15-45º lopen bij het binnengaan van het cricothyroïde gewricht, terwijl de meeste van de linker RLNs tussen 0-30º lopen. Dit verschil is te wijten aan de meer schuine weg die de rechter RLN neemt bij het opstijgen in de hals.

Shindo et al registreerden de hoek die de RLN vormt met de tracheo-oesofageale groef. Het meest voorkomende verloop van de rechter en linker RLN was type II (15°-30°). Het volgende veel voorkomende beloop aan de rechterzijde was type III (30°-45°) en aan de linkerzijde was type I (0°-15°).

Relatie van RLN en tuberkel van Zuckerkandl

De tuberkel van Zuckerkandl vertegenwoordigt een verdikking waar het ultimobranchiale lichaam versmelt met het mediane schildklierproces en kan worden vergroot tot een nodulair proces. Wanneer vergroot, is het een consistent herkenningspunt voor de RLN omdat de zenuw er bijna altijd mediaal en diep langs loopt.

Anastomose van de RLN

De anastomose van Galen (ook ramus anastomoticus of Ansa van Galen genoemd) komt voor binnen het raamwerk van de larynx en is een anastomose tussen de ipsilaterale recurrente laryngeale zenuw en de interne tak van de superieure laryngeale zenuw. In het algemeen draagt de posterieure tak van de RLN bij tot de anastomose; de anterieure tak kan echter ook bijdragen tot de anastomose. Traditioneel wordt de anastomose van Galen beschreven als een zuiver sensorische en autonome innervatie. Recentere studies hebben aangetoond dat de anastomose ook motorische vezels kan bevatten.

Anastomose van Galen aan de rechterzijde.

De “menselijke communicerende zenuw” is een anastomose tussen de uitwendige tak van de SLN en de distale RLN. Ongeveer 70% van de menselijke larynges hebben deze anastomose. De menselijke communicerende zenuw kan zowel sensorische innervatie van het strottenhoofd als motorische innervatie van de musculus thyroarytenoideus bevatten.

Varianten van RLN

Zelden (0.5% tot 1% van de individuen), in aanwezigheid van een afwijkende rechter subclavian arterie, ontstaan uit de aorta nadat de linker subclavian arterie heeft afgestaan, gaat de rechter RLN rechtstreeks van de nervus vagus in de hals naar het strottenhoofd en komt niet terug rond de subclavian arterie. Deze ongewone anatomische variatie van de RLN maakt hem zeer gevoelig voor chirurgisch letsel en staat bekend als rechter “niet-terugkerende” nervus laryngeus.

Een linker niet-terugkerende nervus laryngeus is uiterst zeldzaam.

Rechter niet-terugkerende nervus laryngeus geassocieerd met een afwijkende rechter subclavian arterie.

De RLN kan zich op een abnormale plaats bevinden bij een grote struma, vooral als de struma zich uitstrekt tot in de substernale of retroesofageale ruimten, of wanneer neoplastische veranderingen in de hals zijn opgetreden. De zenuw kan in alle richtingen verplaatst zijn en, wat vaker voorkomt, gefixeerd of uitgespreid zijn aan het posterieure aspect van het schildklierkapsel.