Lidocaïnevergiftiging

U verzorgt een 87-jarige vrouw die op de spoedeisende hulp komt wegens een val van opstaan. Röntgenfoto’s tonen een intertrochanterische linker dijbeenfractuur aan en orthopedie wordt geraadpleegd voor een chirurgische reparatie in het ziekenhuis. Het team bespreekt de pijnbestrijding en u noemt de mogelijkheid van een blokkade van de nervus femoralis, omdat dit een goede pijnbestrijding biedt zonder dat systemische opiaten nodig zijn. Het team gaat akkoord en u bereidt zich voor op de blokkade van de nervus femoralis. U besluit een combinatie van lidocaïne en bupivacaïne te gebruiken en trekt 30 cc verdovingsvloeistof op. Net voor de ingreep komt uw leidinggevende de kamer binnen en wil bevestigen dat u de patiënt geen overdosis lokaal anestheticum gaat toedienen. Ze vraagt u wat de toxische dosis lidocaïne is…

Achtergrond:

Als hulpverleners op de Spoedeisende Hulp hebben we dagelijks te maken met pijnbestrijding. Nu ons land wordt geconfronteerd met een groeiende opioïdenepidemie, overwegen we alternatieve benaderingen van pijnbestrijding en regionale blokkades zijn een geweldige optie. Lokale anesthetica zijn fantastisch, maar hebben nadelige effecten en het risico van toxiciteit als ze in grote doses worden toegediend. Hoewel we patiënten langdurige pijnstilling willen geven, moeten we ons bewust zijn van hoeveel verdoving we kunnen geven zonder in toxische doses te vervallen.

De toxische dosis van lidocaïne is 4,5 mg/kg, wat bij een patiënt van 70 kg neerkomt op 315 mg. Gegeven dat 1% lidocaïne 10mg/ml betekent, betekent dat >31.5ml van 1% lidocaïne valt in de toxische dosis voor een 70kg patient. Als u echter besluit 2% lidocaïne te gebruiken, benadert u nu de toxiciteit met slechts 15,75ml. Typische lidocaïne flacons in de ER kunnen 20-50ml oplossing bevatten en het is niet ongewoon om 30ml verdovingsmiddel te injecteren voor adequate pijncontrole. Gelukkig, als je epinefrine in het blok opneemt, stijgt de toxische dosis tot 7mg/kg. Dus voor onze patiënt van 70 kg is de toxische dosis >49 ml, wat een aanzienlijk grotere dosis is om te geven. De inwerking van lidocaïne is 45-90 seconden en de halfwaardetijd is 1-2 uur en wordt via de lever geëlimineerd.

Voor langduriger analgesie is het nuttig een mengsel van bupivacaïne toe te voegen, dat een inwerking van 5-10 minuten heeft maar een halfwaardetijd van 6-8 uur, zodat uw patiënt 12-24 uur pijnbestrijding kan hebben nadat uw lidocaïne is uitgewerkt. Bupivacaïne is verkrijgbaar in de sterktes 0,25%, 0,50% en 0,75% en de toxische dosis is 2,5mg/kg. Dus voor een patiënt van 70 kg zou u 70 ml, 35 ml, 17,5 ml van de 0,25%, 0,50%, 0,75% oplossingen nodig hebben om de toxische niveaus te benaderen.

Als u zich zorgen maakt over LAST (lokale anesthetische systemische toxiciteit) gaan de symptomen meestal van CNS, CVS, en uiteindelijk de dood. CNS-symptomen zijn onder meer peri-orale gevoelloosheid/paresthesieën, agitatie, metaalsmaak, tinnitus, toevallen en slaperigheid. Dan ontwikkelen zich eerder CVS-symptomen zoals tachycardie, ventriculaire dysrythmie en hypertensie. Uiteindelijk treden ernstiger CVS-symptomen op zoals diepe bradycardie, geleidingsblokkades, cardiovasculaire collaps en uiteindelijk arrestatie.

Casusconclusie

U besluit uiteindelijk 20 ml 1% lidocaïne met epinefrine en 10 ml 0,50% bupivacaïne toe te dienen voor uw femorale zenuwblokkade. U voert de blokkade uit onder echogeleiding en zuigt voorafgaand aan en tussen 3-5 ml pushes van het verdovingsmiddel gedurende de procedure af. Uw patiënte ontkent oorsuizingen en een peri-oraal gevoelloos gevoel onmiddellijk na de procedure en verdraagt deze goed. Ze begint binnen 15 minuten na de procedure pijnverlichting te krijgen en wordt naar boven gebracht voor een plan voor operatief herstel morgenochtend.

De American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) heeft een checklist opgesteld voor wat u moet overwegen als u bezorgd bent dat uw patiënt LAST heeft, hier.

Faculty Reviewer: Suzanne Dooley-Hash, MD

1. Dillane D, Finucane BT. Lokale anesthetische systemische toxiciteit. Can J Anaesth. 2010 Apr;57(4):368-80.
2. Donaldson, Ross, et al. “Bupivacaïne”. Bupivacaïne – WikEM, WilEM, 11 okt. 2017, wikem.org/wiki/Bupivacaïne.
3. Fencl JL. Lokale anesthetische systemische toxiciteit: perioperatieve implicaties. AORN J. 2015 Jun;101(6):697-700.
4. Kamel I, Trehan G, Barnette R. Intralipid Therapy for Inadvertent Peripheral Nervous System Blockade Resulting from Local Anesthetic Overdose. Case Reports in Anesthesiology. 2015;2015:486543. doi:10.1155/2015/486543.
5. “Local Anaesthetic Toxicity.” LITFL – Life in the Fast Lane Medical Blog, 15 jan. 2013, lifeinthefastlane.com/ccc/local-anaesthetic-toxicity/.
6. “Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).” E.B.E.L. EM – Spoedeisende Geneeskunde, 29 juli 2017, rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
7. Management of Local Anesthetic Emergencies. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm

Paul Leonard, MD

EM Klas van 2018

Meer berichten