Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) Tube Plaatsingstechniek

Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) tube plaatsing wordt het best uitgevoerd door een team van twee personen dat bestaat uit een endoscopist en een “huidpersoon” die de niet-endoscopische delen van de procedure afhandelt. (De huidpersoon kan een arts of een arts-assistent zijn.) Eén benadering van deze procedure wordt getoond in de video hieronder.

Zorg ervoor dat de patiënt ten minste 4 uur heeft gevast, bij voorkeur langer, vooral als er sprake is van darmobstructie.

Een cefalosporine van de eerste generatie (bv. cefazoline 1 g) moet intraveneus worden toegediend om het risico van infectie op de inbrengplaats te verminderen (zie de afbeelding hieronder). Als de patiënt allergisch is voor penicilline, kan een alternatief antibioticum worden gegeven voor Gram-positieve dekking. Als de patiënt al antibiotica gebruikt voor een andere indicatie, zijn extra antibiotica niet nodig, maar moet worden gezorgd voor een breedspectrum Gram-positieve dekking.

Met betrekking tot infecties op de inbrengplaats van de katheter, hebben de meeste katheter-gerelateerde infecties lokale cellulitis, zoals hier afgebeeld, met erytheem en tederheid. Deze infecties reageren vaak op lokale wondverzorging en orale antibiotica.

De aanpak van de auteurs is als volgt. Esophagogastroduodenoscopie (EGD) wordt uitgevoerd met een standaard bovenste endoscoop. De maaginhoud wordt afgezogen om aspiratie te voorkomen. Als de PEG-slang wordt geplaatst voor voeding, moet de arts obstructie in de maaguitgang en het duodenum uitsluiten door direct onderzoek tijdens de EGD.

De maag wordt royaal geïnsuffleerd via het luchtkanaal op de endoscoop.

Op dit moment moet de kamerverlichting worden gedimd. Vervolgens wordt de buikwand met behulp van het endoscooplicht transillumineerd. Dit is uitwendig zichtbaar als een helder rood of oranje licht op de buikwand. Indien nodig kan de lichtintensiteit van de endoscoop worden verhoogd met de basisregelaars.

Er wordt vingerdruk uitgeoefend op het punt van maximale transilluminatie, en een focale inkeping van de voorste maagwand is endoscopisch zichtbaar. Dit gebied moet ten minste 2,5 cm onder de costale rand en uit de buurt van het processus xiphoideus liggen.

Als eenmaal een goed punt op de buikwand is geselecteerd met behulp van de bovenstaande manoeuvres, wordt een chirurgische pen gebruikt om de plaats te markeren.

De huid op deze plaats wordt gereinigd met behulp van de wattenstaafjes met povidon-joodoplossing (meegeleverd in de PEG-kit). Deze stap moet achtereenvolgens worden uitgevoerd en op een concentrische centrifugale manier, weg van het centrum.

De huidpersoon trekt steriele handschoenen aan.

Een steriele doek wordt over de buik gelegd, met het gefestreerde centrum over de gekozen plaats.

De plaats wordt verdoofd met lidocaïne, toegediend via de 5-mL spuit en de langere naald die in de kit zit. Dezelfde naald kan vervolgens worden gebruikt als “peil”-naald om een veilig kanaal voor de plaatsing van de PEG-slang te garanderen. Dit wordt bereikt door deze naald vanaf de buikwand in de maag te brengen (bevestigd door endoscopische visualisatie) en de hoek van binnenkomst te noteren.

Nadat de naald door de huid is gegaan, moet er continue zuigkracht op worden gehandhaafd; als er luchtbellen in de spuit worden gezien voordat de naald in de maag komt, zoals endoscopisch wordt beoordeeld, kan het zijn dat de naald in het colon is binnengegaan. Als dit gebeurt, moet een ander ingangskanaal worden gezocht.

Volgende, de scalpel wordt gebruikt om een horizontale incisie (0,5-1,0 cm breed, 2-3 mm diep) op de gemarkeerde plaats te maken.

De katheter-over-naald wordt dan door deze incisie in de maag geschoven. Deze manoeuvre moet niet een langzame opzettelijke duw zijn, die de naald in staat kan stellen de maag weg te duwen; eerder moet het een snelle por zijn.

De naald-katheter moet zichtbaar zijn in de maagholte op dit moment. De endoscopist neemt de strik uit de kit en brengt deze door het werkkanaal van de endoscoop in de maag.

De huidpersoon verwijdert de naald, waarbij de plastic buitenmantel van de naald-katheter assemblage op zijn plaats blijft. De geluste geleidingsdraad wordt dan door deze katheter in de maag gebracht, waar hij wordt opgevangen door de snaai. Deze wordt dan samen met de endoscoop uit de mond getrokken en door de endoscopist van de snare losgemaakt en vastgehouden.

De katheter wordt dan verwijderd door hem terug over de geleidingsdraad te leiden.

De PEG-buis wordt dan vastgemaakt aan het in een lus gebogen uiteinde van de geleidingsdraad die uit de mond komt. Dit wordt gedaan door de lus van de geleidingsdraad door de lus van de PEG-buis te halen en vervolgens het andere uiteinde van de PEG-buis door de lus van de geleidingsdraad te halen en vervolgens de hele buis erdoor te trekken. Dit vormt een vierkante knoop.

De PEG-buis moet vervolgens worden ingevet.

De huidpersoon trekt nu aan het uiteinde van de buikwand aan de geleidingsdraad, zodat de hele PEG-buis door de mond, slokdarm en maag gaat en uit de incisieplaats naar buiten komt. Dit moet zodanig worden gedaan dat de interne bumper goed tegen het maagslijmvlies zit, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat overmatige spanning wordt vermeden.

De endoscopist brengt vervolgens de endoscoop in de maag in om de juiste plaatsing te bevestigen.

De externe bumper wordt dan over het externe gedeelte van de PEG-slang geschoven, nadat de draadlus op de slang met de schaar is doorgeknipt en de slang opnieuw is ingevet om het passeren van de bumper erover te vergemakkelijken. De externe bumper moet ongeveer 1-2 cm van de buikwand worden geplaatst.

Het overtollige deel van de buis, inclusief de terminale dilatator, wordt vervolgens met de schaar weggesneden, zodat ongeveer 15-20 cm van de buis overblijft.

De voedingsadapter die in de kit wordt geleverd, wordt dan in het afgesneden uiteinde geschoven.

Gespleten gaasverbanden worden dan over de externe bumper aangebracht (en niet tussen de bumper en de buikwand, om overmatige spanning op het weefsel te voorkomen), en de buis wordt dan teruggelust en aan de buikwand vastgeplakt. De PEG-slang kan 4 uur na de ingreep veilig voor voeding worden gebruikt.

Als transilluminatie, vingerindrukking en adequate maaginsufflatie niet worden bereikt, overweeg dan de procedure af te breken en een alternatieve toegang te zoeken.

Voordat deze procedure wordt uitgevoerd, moet aan elke patiënt antibiotische profylaxe worden gegeven (tenzij de patiënt al antibiotica krijgt) om peristomale infectie te voorkomen.

De inwendige bumper mag niet te strak tegen het maagslijmvlies worden getrokken.

De uitwendige bumper moet 1-2 cm van de buikwand verwijderd zijn.

De buis moet worden gespoeld en geaspireerd voor het beëindigen van de procedure om patency te verzekeren terwijl de patiënt nog verdoofd is.

De inbrengplaats van de PEG buis moet dagelijks worden gereinigd. Dit kan worden gedaan met zeep en water.