Technique de mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG)
La mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) est mieux réalisée par une équipe de deux personnes comprenant un endoscopiste et une » personne de peau » pour s’occuper des parties non endoscopiques de la procédure. (La personne chargée de la peau peut être un médecin ou un assistant médical.) Une approche de cette procédure est montrée dans la vidéo ci-dessous.
Mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG). Procédure réalisée par Reuben Garcia-Carrasquillo MD, ColumbiaDoctors, New York, NY. Vidéo reproduite avec l’aimable autorisation de ColumbiaDoctors (http://www.columbiadoctors.org).
S’assurer que le patient est à jeun depuis au moins 4 heures, de préférence plus longtemps, surtout en cas d’obstruction intestinale.
Une céphalosporine de première génération (par exemple, céfazoline 1 g) doit être administrée par voie intraveineuse pour réduire le risque d’infection au site d’insertion (voir l’image ci-dessous). Si le patient est allergique à la pénicilline, un antibiotique alternatif peut être administré pour la couverture des gram-positifs. Si le patient prend déjà des antibiotiques pour une autre indication, il n’est pas nécessaire d’administrer des antibiotiques supplémentaires, mais il convient d’assurer une couverture gram-positive à large spectre.
L’approche des auteurs est la suivante . Une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) est réalisée avec un endoscope supérieur standard. Le contenu de l’estomac est aspiré pour éviter toute aspiration. Si le tube PEG est placé pour l’alimentation, le médecin doit exclure toute obstruction de la sortie gastrique et du duodénum par un examen direct pendant l’EGD.
L’estomac est insufflé généreusement via le canal d’air de l’endoscope.
À ce moment, les lumières de la pièce doivent être tamisées. Ensuite, la paroi abdominale est transilluminée à l’aide de la lumière de l’endoscope. Celle-ci est visible extérieurement sous la forme d’une lumière rouge ou orange vive sur la paroi abdominale. Si nécessaire, l’intensité lumineuse de l’endoscope peut être augmentée à partir des commandes de base.
Une pression du doigt est appliquée au point de transillumination maximale, et une indentation focale de la paroi gastrique antérieure est visible sous endoscopie. Cette zone doit se situer à au moins 2,5 cm sous le rebord costal et à distance de l’apophyse xiphoïde.
Une fois qu’un bon point sur la paroi abdominale est sélectionné en utilisant les manœuvres ci-dessus, un stylo chirurgical est utilisé pour marquer le site.
La peau à cet endroit est nettoyée en utilisant les bâtonnets d’écouvillon contenant une solution de povidone iodée (fournis dans le kit PEG). Cette étape doit être réalisée séquentiellement et de manière concentrique centrifuge, en s’éloignant du centre.
La personne chargée de la peau change de gants stériles.
Un drap stérile est placé sur l’abdomen, avec le centre fenêtré sur le site choisi.
Le site est anesthésié avec de la lidocaïne délivrée via la seringue de 5 ml et l’aiguille plus longue incluse dans le kit. La même aiguille peut ensuite être utilisée comme aiguille de » sondage » pour assurer un tractus sûr pour la pose du tube PEG. Pour ce faire, il faut faire passer cette aiguille de la paroi abdominale à l’estomac (ce qui est confirmé par une visualisation endoscopique) et noter son angle d’entrée.
Après le passage de l’aiguille à travers la peau, une aspiration continue doit être maintenue sur celle-ci ; si des bulles d’air sont observées dans la seringue avant que l’aiguille ne pénètre à l’intérieur de l’estomac, comme évalué par endoscopie, il se peut qu’elle ait pénétré dans le côlon. Dans ce cas, il faut chercher une autre voie d’entrée.
Puis, le bistouri est utilisé pour faire une incision horizontale (0,5-1,0 cm de large, 2-3 mm de profondeur) à l’endroit marqué.
Le cathéter-sur-aiguille est ensuite passé à travers cette incision dans l’estomac. Cette manœuvre ne doit pas être une poussée lente et délibérée, qui pourrait permettre à l’aiguille de repousser l’estomac ; il s’agit plutôt d’un poke rapide.
L’aiguille-cathéter doit être visible à l’intérieur de la cavité stomacale à ce moment-là. L’endoscopiste prend le collet du kit et le passe dans le canal de travail de l’endoscope dans l’estomac.
La personne chargée de la peau retire l’aiguille, laissant en place la gaine extérieure en plastique de l’ensemble aiguille-cathéter. Le fil-guide en boucle est ensuite passé par ce cathéter dans l’estomac, où il est attrapé par le collet. Celui-ci est ensuite retiré de la bouche en même temps que l’endoscope et est libéré du collet et maintenu par l’endoscopiste.
Le cathéter est ensuite retiré en le réenfilant sur le fil guide.
Le tube PEG est ensuite fixé à l’extrémité en boucle du fil guide qui sort de la bouche. Cette opération est réalisée en faisant passer la boucle du fil-guide à travers la boucle du tube PEG, puis en faisant passer l’autre extrémité du tube PEG à travers la boucle du fil-guide, puis en tirant l’ensemble du tube à travers celle-ci. Cela forme un nœud carré.
Le tube PEG doit ensuite être lubrifié.
La personne chargée de la peau tire maintenant le fil-guide sur l’extrémité de la paroi abdominale de sorte que l’ensemble du tube PEG traverse la bouche, l’œsophage et l’estomac et émerge du site d’incision. Cela doit être fait de manière à ce que le butoir interne soit bien calé contre la muqueuse gastrique, en veillant à éviter toute tension excessive.
L’endoscopiste insère ensuite l’endoscope dans l’estomac pour confirmer le placement adéquat.
Le butoir externe est ensuite passé sur la partie externe du tube PEG, après que la boucle du fil sur le tube ait été coupée avec les ciseaux et que le tube ait été lubrifié à nouveau pour faciliter le passage du butoir sur celui-ci. Le butoir externe doit être placé à environ 1 à 2 cm de la paroi abdominale.
La partie excédentaire du tube, y compris le dilatateur terminal, est ensuite coupée avec les ciseaux, laissant environ 15 à 20 cm de tube derrière.
L’adaptateur d’alimentation fourni dans le kit est ensuite poussé dans l’extrémité coupée.
Des pansements de gaze fendue sont ensuite appliqués sur le tampon externe (et non entre le tampon et la paroi abdominale, afin d’éviter une tension excessive sur les tissus), et le tube est ensuite rebouclé et scotché à la paroi abdominale. Le tube PEG peut être utilisé en toute sécurité pour l’alimentation 4 heures après l’intervention.
Si la transillumination, l’indentation du doigt et l’insufflation gastrique adéquate ne sont pas obtenues, il faut envisager d’interrompre la procédure et évaluer un autre accès.
Avant de réaliser cette procédure, une antibioprophylaxie doit être administrée à chaque patient (à moins que le patient ne soit déjà sous antibiotiques) afin de prévenir une infection péristomiale.
Le pare-chocs interne ne doit pas être tiré trop fort contre la muqueuse gastrique.
Le pare-chocs externe doit être à 1 à 2 cm de la paroi abdominale.
Le tube doit être rincé et aspiré avant la fin de la procédure pour assurer la perméabilité alors que le patient est encore sous sédation.
Le site d’insertion du tube PEG doit être nettoyé quotidiennement. Ceci peut être accompli avec de l’eau et du savon.
La sonde PEG doit être nettoyée quotidiennement.