Placenta en Placenta Problemen

De normale placenta

De placenta zorgt voor de uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen tussen moeder en foetus, en is tevens een endocrien orgaan voor de synthese van hormonen en neurotransmitters en een barrière tegen toxines en infecties. Het is afkomstig van zowel weefsel van de moeder als van de foetus, waarbij ongeveer een vijfde afkomstig is van foetaal weefsel wanneer de foetus voldragen is. Het bestaat uit een groot aantal functionele eenheden, villi genaamd, die vertakte terminals van de foetale bloedsomloop zijn, waardoor overdracht van metabolische producten mogelijk is.

Bij de geboorte is de normale placenta:

• is blauw-rood van kleur en schijfvormig.
• is ongeveer 22 cm in diameter.
• is 2,5 cm dik in het midden.
• weegt gemiddeld 450 g, maar het gewicht wordt beïnvloed door wanneer en waar de navelstreng werd afgeklemd.
• Heeft een moederlijk oppervlak dat verdeeld is in lobben of cotyledonen met onregelmatige groeven of spleten.
• Heeft een glad, glanzend, doorschijnend foetaal oppervlak, de chorionplaat, bedekt met vruchtwatermembraan.
• Heeft een basale plaat die het moederlijk oppervlak is en ontstaat bij de scheiding van de placenta van de baarmoederwand bij de bevalling.

De normale navelstreng:

• Is 51-60 cm lang en 2-2,5 cm in diameter.
• Heeft overvloedige Wharton’s gelei met geen echte knopen.
• Bevat twee navelstrengslagaders en één navelstrengader.
• Kan op elk punt van het foetale oppervlak van de placenta ontstaan; meestal ontstaat hij in het midden of net uit het midden.
• Heeft een lengte die niet samenhangt met lengte, gewicht of geslacht van de baby.

Afwijkingen van vorm, grootte, oppervlakken en functie

Circumvallate

• In ongeveer 1% van de gevallen is er een klein centraal choriongebied binnen een blekere dikke ring van membranen aan de foetale zijde van de placenta.
• Dit wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op antepartumbloeding, prematuriteit, abruptie, multipariteit en perinatale sterfte.

Succenturiate kwab

• Dit zijn accessoire kwabben die zich in het membraan ontwikkelen op enige afstand van de periferie van de hoofdplacenta.
• Komt voor bij 1,7% van de zwangerschappen, waarvan tweederde ook velamenteuze navelstrenginsertie heeft (zie onder ‘Afwijkingen van de navelstreng’, hieronder).
• Grote gescheurde vaten binnen de foetale membranen maar voorbij de rand van de aangelegde placenta wijzen op een niet-aangelegde kwab en de baarmoeder moet verder worden onderzocht voor retrieval.
• Succenturiate kwabben worden geassocieerd met vastgehouden placenta en een verhoogd risico op postpartum infectie en bloeding. Ze lijken geassocieerd te zijn met toenemende maternale leeftijd en komen vaker voor bij vrouwen die in vitro fertilisatie (IVF) hebben ondergaan.

Bipartiete placenta

Dit komt zelden voor:

• De placenta verschijnt als een tweelobbige structuur die is verbonden door hoofdvaten en membranen.
• Als hij na de geboorte wordt vastgehouden, kan hij bloedingen en septische complicaties veroorzaken.

Placenta membranacea

• Afwezigheid van atrofie van het chorion laeve tijdens de ontwikkeling van de placenta betekent dat de cotyledonen van de placenta een omhulsel vormen rond het grootste deel van de baarmoederwand.
• Dit wordt geassocieerd met antepartum- en postpartumbloedingen, alsook met achtergehouden placenta.

Placenta bij meerlingzwangerschap

• Vaderlijke tweelingen hebben ofwel twee afzonderlijke placenta’s ofwel een vergroeide placenta, maar er zijn altijd twee afzonderlijke chorions en amnionen.
• Bij eeneiige tweelingen hangt de situatie af van het tijdstip van de deling van de bevruchte eicel: zij kunnen twee afzonderlijke placenta’s en sets vliezen hebben of veel verschillende soorten vergroeiingen met mogelijke uitwisseling van bloedtoevoer.

Pathologische laesies

• Lesies van de placenta die consistent zijn met maternale vasculaire onderperfusie worden consequent geassocieerd met doodgeboorte en neonatale sterfte. Bij overlevende kinderen is er een significant verband met neurologische stoornissen.
• Obstructieve vasculaire laesies (foetale trombotische vasculopathie) worden sterk geassocieerd met neonatale morbiditeit, waaronder necrotiserende enterocolitis en foetale hartafwijkingen.
• Een oplopende baarmoederontsteking (amniotisch infectiesyndroom) wordt ook sterk geassocieerd met neonatale morbiditeit.
• Het wordt aanbevolen dat kinderartsen de resultaten van het histologisch onderzoek van de placenta opvragen, omdat dit kan helpen bij het verklaren van slechte neonatale uitkomsten en implicaties kan hebben voor de behandeling.

Aanhechtingsafwijkingen

De aanhechtingsafwijkingen placenta praevia en retained placenta worden in detail behandeld in hun afzonderlijke artikelen Placenta Praevia en Retained Placenta.

Placenta accreta

Dit zijn aandoeningen waarbij de placenta in toenemende mate ziekelijk aan de baarmoederwand is gehecht:

• Placenta accreta: chorionvlokken dringen de decidua basalis binnen om zich aan het myometrium te hechten.
• Placenta increta; de darmvlokken dringen diep door in het myometrium.
• Placenta percreta: de darmvlokken doorbreken het myometrium tot in het buikvlies.

Voor het gemak worden ze allemaal doorgaans placenta accreta genoemd:

• Incidentie is ongeveer 1/2.500 bevallingen.
• Alle gaan gepaard met achtergehouden placenta die chirurgisch moet worden behandeld en hebben een hoog risico op een massale postpartum bloeding.
• Kan gedeeltelijk zijn, waarbij sommige delen van de placenta onaangetast blijven.
• Is geassocieerd met vroeggeboorte: 40% van de vrouwen bevalt voor 38 weken zwangerschap; keizersnede moet worden gepland voor 36-37 weken.

Risicofactoren

• Eerdere keizersnede:
0,24% risico indien geen eerdere keizersnede.
• 0,31% risico indien één eerdere keizersnede.
• 0,5% risico indien geen eerdere keizersnede.
• 0,5% risico indien geen eerdere keizersnede.31% risico bij één eerdere keizersnede, oplopend tot 6,74% bij vijf eerdere keizersnedes.
• Placenta praevia.
• Verhoogde leeftijd van de moeder.

De incidentie van placenta accreta zou toenemen door de toename van keizersnede bevallingen.

Behandeling
Vrouwen die een eerdere keizersnede hebben gehad en bij 32 weken zwangerschap ook placenta praevia of een voorste placenta onder het oude keizersnede-litteken hebben, lopen een verhoogd risico op placenta accreta en moeten worden behandeld alsof ze placenta accreta hebben: zie het aparte artikel over Placenta Praevia voor details van de ‘zorgbundel’.

NB: herhaalde pogingen om een placenta accreta manueel te verwijderen veroorzaken massale bloedingen die in 100% van de gevallen een spoed hysterectomie vereisen. De placenta wordt op zijn plaats gelaten en ofwel wordt conservatief management gevolgd ofwel wordt onmiddellijk tot hysterectomie overgegaan.

Conservatief management

• De placenta wordt op zijn plaats gelaten met of zonder therapeutische embolisatie van de baarmoederslagader, chirurgische ligatie van de inwendige iliacale slagader of methotrexaattherapie.
• Indien gevolgd door electieve hysterectomie, gaat dit gepaard met minder bloedverlies dan hysterectomie ten tijde van een keizersnede.
• Mag worden toegepast wanneer het behoud van de vruchtbaarheid voorop staat.
• Mag worden gecompliceerd door uitgestelde bloedingen, sepsis en de uiteindelijke noodzaak van hysterectomie.

Placentale abruptie

Abruptie is de voortijdige scheiding van een normaal geplaatste placenta vóór de bevalling van de foetus, waarbij bloed zich verzamelt tussen de placenta en de baarmoeder. Het is een van de twee belangrijkste oorzaken van antepartumbloeding (de andere is placenta praevia), goed voor 30% van alle gevallen van antepartumbloeding.

• Het is een belangrijke oorzaak van perinatale sterfte: in een studie van 7,5 miljoen eenlinggeboorten in de VS was het perinatale sterftecijfer 11,9% met abruptie, vergeleken met 0,8% bij alle andere geboorten.
• Het komt naar schatting voor bij 6,5 zwangerschappen per 1.000 geboorten.
• Het effect op de foetus is afhankelijk van de ernst en de zwangerschapsduur waarin het optreedt
• Het effect op de moeder is afhankelijk van de ernst.
• De oorzaak van placenta-abruptie is onbekend.

Er zijn twee hoofdvormen:

• Verborgen (20% van de gevallen) – waarbij de bloeding beperkt blijft tot de baarmoederholte en dit is de ernstigere vorm. De hoeveelheid verloren bloed wordt gemakkelijk onderschat.
• Verborgen (80%) – waarbij het bloed via de baarmoederhals wegvloeit, meestal met onvolledige loslating van de placenta en minder geassocieerde problemen.

Marginale bloeding treedt op met een pijnloze bloeding en stolsel langs de rand van de placenta zonder vervorming van de vorm. Het is meestal te wijten aan de ruptuur van een marginale sinus. Vrouwen moeten worden opgenomen voor observatie en foetale monitoring.

Risicofactoren
Er zijn erkende factoren die het risico verhogen – deze omvatten:

• Eerdere abruptie geeft het hoogste risico op abruptie in de huidige zwangerschap.
• meerlingzwangerschap: komt twee keer zo vaak voor bij een tweelingzwangerschap als bij een eenling.
• Trauma:
• Verkeersongeluk.
• Huiselijk geweld.
• Iatrogeen – bijv. uitwendige cefalische versie.
• Dreigende miskraam eerder in huidige zwangerschap.
• Pre-eclampsie.
• Hypertensie.
• Multipariteit.
• Eerdere keizersnede.
• Non-vertex presentaties.
• Roken.
• Cocaïne- of amfetaminegebruik tijdens de zwangerschap.
• Thrombofilie.
• Intra-uteriene infecties.
• Polyhydramnios.

Abruptie is een plotseling onverwacht obstetrisch spoedgeval dat meestal optreedt bij zwangerschappen zonder risicofactoren en dus in de meeste gevallen niet te voorspellen is.

Presentatie
Kan zich presenteren met vaginaal bloedverlies, buikpijn (meestal continu), samentrekkingen van de baarmoeder, shock of foetale nood.

Diagnose
Abruptie is een klinische diagnose zonder beschikbare gevoelige of betrouwbare diagnostische tests.

• Een gespannen, gevoelige baarmoeder met een ‘houterig’ gevoel bij abdominaal onderzoek suggereert een significante abruptie.
• Ultrasound is niet betrouwbaar in het identificeren van abruptie, omdat de bloedklonter niet gemakkelijk te onderscheiden is van de placenta. Als echografie echter abruptie suggereert, is de kans op een abruptie groot.
• Foetale hypoxie als gevolg van een abruptie zal leiden tot hartslagafwijkingen die op de cardiotocograaf (CTG) te zien zijn.
• Platelettentelling, indien laag, kan wijzen op een significante abruptie. Het stollingsonderzoek moet worden gecontroleerd, omdat coagulopathie vaak voorkomt en moet worden geanticipeerd.
• Afhankelijk van de mate van ontsluiting en de hoeveelheid bloedverlies, kan de moeder zijn ingestort en de foetus hypoxisch of al dood zijn.
• NB: de bloeddruk kan normaal zijn, zelfs bij een massale bloeding, aangezien fitte gezonde vrouwen een aanzienlijk verlies kunnen verdragen voordat zij tekenen van decompensatie vertonen.

Behandeling
Zie ook het aparte artikel over Antepartumbloeding.

Het leven van de moeder moet voorrang hebben. Zij moet worden gereanimeerd en gestabiliseerd voordat een beslissing wordt genomen over de bevalling, ongeacht de zwangerschapsduur. Verrassend genoeg heeft een Cochrane-review geen onderzoeken gevonden die informatie geven over het beheer.

Het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists geeft als richtlijn voor matige of ernstige placenta-abruptie het volgen van de ABCD van reanimatie:

• Bepaal de luchtweg en ademhaling: hoge zuurstofstroom.
• Beoordeel Circulatie:
• Intraveneuze toegang, FBC, stollingsonderzoek, U&E, Kleihauer test, crossmatch vier eenheden.
• Positioneer in de linker laterale positie gekanteld en houd de vrouw warm.
• Totdat er bloed beschikbaar is, infuus tot 2 liter verwarmde kristalloïde Hartmann’s oplossing en/of 1-2 liter colloïde zo snel als nodig.
• Bij aanhoudende massale bloedingen en in afwachting van stollingsonderzoek en hematologisch advies, kunnen tot 4 eenheden vers ingevroren plasma (FFP) en 10 eenheden cryoprecipitaat empirisch worden toegediend.
• Meet de centrale veneuze druk (CVP) en pas de transfusie dienovereenkomstig aan.
• Beoordeel de foetus en beslis over de bevalling:
• Als de foetus nog leeft, voer dan een keizersnede of een kunstmatige scheuring van de vruchtvliezen uit. Houd de foetus in de gaten en ga over op een keizersnede als zich foetale nood ontwikkelt.
• Vaginale bevalling is de behandeling van keuze in aanwezigheid van een dode foetus, hoewel als de abruptie massaal is, een keizersnede soms geïndiceerd kan zijn om de bloeding onder controle te houden.
• Als de bloeding is gestabiliseerd en de bevalling niet ophanden is, kunnen maternale steroïden worden geïndiceerd om de longontwikkeling van de foetus te bevorderen en het risico van respiratoir distress syndroom en intraventriculaire bloeding te verminderen.

Twee sterfgevallen als gevolg van placenta-abruptie werden gemeld aan de UK and Ireland Confidential Enquiry into Maternal Deaths tussen 2009-2012. Beiden stierven aan catastrofale bloedingen geassocieerd met postpartum gedissemineerde intravasculaire coagulopathie (DIC).

NB: vrouwen die een placentabreuk hebben gehad, lopen ook een verhoogd risico op een postpartumbloeding.

Afwijkingen van de navelstreng

Marginale insertie van de navelstreng (battledore)

Dit komt voor wanneer de navelstreng een marginale in plaats van een centrale insertie heeft naar de placenta. Het is niet van klinisch belang.

Velamenteuze navelstrenginsertie en vasa praevia

Velamenteuze navelstrenginsertie is de term voor waar de placenta zich heeft ontwikkeld weg van de aanhechting van de navelstreng en de vaten zich in het membraan verdelen. Als de bloedvaten de onderste pool van het chorion kruisen, staat dit bekend als vasa praevia en is er een hoog risico op foetale bloedingen en overlijden bij het breken van de vliezen. Indien vasa praevia wordt vermoed, kan de diagnose nauwkeurig worden gesteld met transvaginale kleuren-Doppler-echografie. Het risico op vasa praevia is verhoogd bij:

• IVF-zwangerschappen.
• meerlingzwangerschappen.
• Bilobate of succenturiate placenta.
• Second-trimester placenta praevia.

In aanwezigheid van een bloedende vasa praevia moet de bevalling worden bewerkstelligd door een spoedkeizersnede. Een electieve keizersnede voorafgaand aan het breken van de vliezen moet worden uitgevoerd wanneer vasa praevia wordt gediagnosticeerd vóór de bevalling.

Normale lengte van de navelstreng

• Een lange navelstreng (>100 cm) wordt geassocieerd met een verhoogd risico op foetale verwardheid, knopen en prolaps van de navelstreng, die op hun beurt geassocieerd worden met een slechte foetale uitkomst en een verhoogd risico op intra-uteriene sterfte.
• Een kort snoer (<40 cm) kan in verband worden gebracht met een weinig actieve foetus, Downsyndroom, navelstrengbreuk, stuitligging, langdurige tweede fase, baarmoederinversie en abruptie. Een kort snoer lijkt een vaginale bevalling echter niet te belemmeren, behalve wanneer het te kort is (<13 cm) in combinatie met een fundale placenta.
• Een snoer van normale lengte kan relatief kort worden doordat het meerdere malen om de nek van de baby wordt gelegd.

Normaal aantal vaten

Een enkele baarmoederslagader wordt geassocieerd met een verhoogd risico op foetale afwijkingen, met name trisomieën en navelstrengcompressie.