PMC

Casuspresentatie

Een 26-jarige Afro-Amerikaanse man meldde zich op onze spoedeisende hulp met klachten over een zwelling en pijn in het rechteroog sinds een dag. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte angst en astma. Zijn enige medicatie was af en toe een hydrocodone acetaminophen tablet voor pijn op de borst in verband met zijn angst. Hij had geen bekende geneesmiddelenallergieën, geen eerdere operaties, en ontkende drugsgebruik van welke aard dan ook.

Een week voor de presentatie had hij tandpijn in het rechter bovenkaakgebied en voelde hij een abces ontstaan in zijn tandvlees naast de tand die pijn deed. Vervolgens ervoer hij gedurende vijf dagen een verergering van de druk in zijn sinus maxillaris en sinus frontalis, wat overeenkomt met sinusitis. De patiënt meldde ook een verslechtering van de misselijkheid en emesis gedurende twee dagen, en een dag van verslechtering van het rechter periorbitale oedeem en erytheem. Hij meldde dat hij op de dag van opname in de badkamer aan het braken was, zich duizelig voelde en op de vloer viel, maar herinnert zich niet iets geraakt te hebben op de weg naar beneden. Hij ontkende insectenbeten. Koorts ontkende hij, maar wel nachtelijk zweten en rillingen gedurende vijf dagen, en wazig zicht van het rechteroog gedurende één dag.

Bij lichamelijk onderzoek waren zijn vitale functies stabiel en was hij koortsvrij. De patiënt zat alert, wakker en georiënteerd rechtop in bed. Hij had aanzienlijke rechter periorbitaal oedeem en erytheem van de bovenste en onderste oogleden met diffuse tederheid te palperen (figuur (figuur 1).1). Extraoculaire bewegingen waren intact, maar hij onderschreef pijn bij mediale en laterale blik. Hij ontkende diplopie. De gezichtsscherpte in het rechteroog was 20/25 en 20/20 in het linkeroog. De pupillen waren gelijk, rond en reageren op licht. Het neusslijmvlies was erythemateus maar er werd geen neusdrainage vastgesteld. Een mondonderzoek toonde meerdere carieuze tanden met geen bijbehorende fluctuerende zwelling of actieve drainerende fistels, en zijn oropharynx was helder. De rechter maxillaire hoektand was gevoelig bij percussie, maar de tand zelf en de aangrenzende tanden waren vitaal en vertoonden geen grof tandbederf. Er was geen cervicale lymfadenopathie. Zijn onderzoek van de schedelzenuwen was binnen normale grenzen en de rest van zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend.

Alle laboratoriumonderzoeken waren onopvallend, behalve een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) van 22,7 * 109 cellen per liter bloed, voornamelijk neutrofielen, die 91,8% van het totaal uitmaakten.

Een niet-contrasterende computertomografie (CT) van het hoofd werd besteld en toonde een proptose van de rechter oogbol met preseptale en postseptale weke delen ontsteking, alsmede volledige opacificatie van de rechter maxillaire, ethmoïd en frontale sinussen (Figuren 22-5).5). Bovendien werd een subtiele bevinding in deze niet-contrast studie genoteerd aan de orbitale zijde van het rechter ethmoid bot, waar men een kleine zwelling van weke delen kan waarnemen die het begin zou kunnen zijn van een subperiosteaal abces. Deze bevinding zou gedeeltelijk de proptosis van de rechter oogbol kunnen verklaren (Figuur (Figuur5).5). Er was geen bewijs van een caverneuze sinus trombose, intracraniële bloeding, massa, infarct of verschuiving. Panoramische radiografie beeldvorming onthulde periapicale radiolucentie geassocieerd met maxillaire rechter eerste molaar, evenals tandbederf (Figuur (Figuur66).

Op de ED kreeg hij intraveneus (IV) clindamycine 600mg toegediend en werd hij opgenomen in het interne geneeskunde team om de behandeling met IV antibiotica voort te zetten en voor verdere work-up. Het team interne geneeskunde raadpleegde mond- en maxillofaciale chirurgie (OMFS) voor extractie van tand nr. 3, oogheelkunde voor evaluatie van de gezichtsscherpte en otorinolaryngologie (KNO) voor opacificatie van de paranasale sinussen. KNO bracht de patiënt na tandextractie door OMFS naar de operatiekamer voor het uitvoeren van een bilaterale nasale endoscopie, rechter maxillaire antrostomie, rechter totale ethmoidectomie, rechter sphenoidotomie, en rechter frontale sinusotomie met ballondilatatie. Zijn sinuskweken waren positief voor 2+ microaerofiele streptokokken. Hij werd behandeld met clindamycine 900mg IV om de acht uur voor een totaal van drie dagen en ontslagen op orale clindamycine 450mg om de acht uur om 14 totale dagen op antibiotica te voltooien.

Zijn WBC-telling daalde van 22,7 * 109 naar 7,7 * 109 na IV antibiotica en chirurgische interventies. Oogheelkundig consult meldde een licht verhoogde intraoculaire druk (IOP) van het rechteroog tussen 22-26, zowel voor als na de ingreep van de KNO. Hij bleef gedurende de hele behandeling afebrile en er werden geen complicaties gedocumenteerd. Hij werd op dag 4 in stabiele toestand ontslagen.