PMC

Discussie

Een overzicht van de literatuur leverde beschrijvingen op van het nut van US bij de diagnose van rib- en costale kraakbeenfracturen,6-8 maar deze studies werden allemaal uitgevoerd in een allopathische setting. Voor zover wij weten, is dit de eerste gepubliceerde case serie van US diagnose van deze fracturen in de setting van een chiropractische kliniek. Deze patiënten kwamen voor palliatieve zorg, die waarschijnlijk zou hebben bestaan uit manipulatie van de thoracale wervelkolom als er geen fracturen waren ontdekt.

Studies hebben aangetoond dat US superieur is aan radiografie bij de detectie van acute rib3,6,7 en costale kraakbeen8 fracturen. Bij US kunnen ribletsels een verstoring van de normaal continue echogene cortex van de rib, een verstoring van de costochondrale junctie, of een breuk van het costale kraakbeen vertonen.3 In een studie van Griffith et al werden met US 10 keer zoveel breuken bij 6 keer zoveel patiënten ontdekt als met radiografie en 11% van die breuken bevond zich in het costale kraakbeen of op de costochondrale junctie.3 Turk et al diagnosticeerden ribfracturen met US bij 18/20 patiënten die negatieve radiografie hadden, maar aanhoudende pijn. Hun studie toonde aan dat US een sensitiviteit had van 78% vergeleken met 12% voor radiografie in de detectie van ribfracturen, inclusief costale kraakbeenfracturen.6 Bovendien is een fractuur van het costale kraakbeen radiografisch niet zichtbaar tenzij het een dicht verkalkt kraakbeen betreft.8 Om deze redenen komen fracturen van het costale kraakbeen waarschijnlijk vaker voor dan momenteel wordt erkend en blijven ze daarom vaak ongediagnosticeerd.8

Zoals aangetoond in Fig. 2, kan het costale kraakbeen gemakkelijk gevisualiseerd worden met US, aangezien de echogeniciteit ervan die van corticaal bot benadert. Andere voordelen van US zijn de afwezigheid van ioniserende straling die inherent is aan radiografie, computertomografie (CT) en scintigrafie, de mogelijkheid om elke rib parallel aan de lange as te onderzoeken (niet mogelijk met CT), en het ontbreken van interferentie door ademhalingsbewegingen, wat een beperking is van MRI.3 Het eerste geval demonstreerde een voorbeeld van de dynamische beeldvormingsmogelijkheden van US, waarbij ademhalingsfasen de detectie van fractuurranden verbeteren. Een andere overweging voor het gebruik van US, in plaats van radiografie, is dat kinderen gevoeliger zijn voor de schade van ioniserende straling, zodat de pediatrische populatie veiliger zou kunnen worden afgebeeld met US.9,10

Veel ribletsels hebben bijkomende complicaties van trauma. In de studie van Bandsihar had 31,1% van de patiënten met een ribfractuur longcontusies en 19,6% een pneumothorax.11 Hoewel het in de gepresenteerde gevallen niet werd gebruikt, is aangetoond dat US effectief is bij het opsporen van pneumothorax en pleurale effusies.12 Een onmiddellijke diagnose zou een juiste behandeling mogelijk maken en zou dergelijke pulmonale complicaties kunnen voorkomen.7

Vroegtijdige herkenning zou ook potentiële complicaties van lokale manipulatieve therapie kunnen voorkomen. Op basis van een radiografisch onderzoek dat als negatief werd geïnterpreteerd, is het mogelijk dat een clinicus manipulatie toepast bij de behandeling van een patiënt met een occulte rib- of costale kraakbeenfractuur. In onze instelling is het gebruikelijk geworden om bij borstwandtrauma’s negatief radiografisch onderzoek door te verwijzen voor onderzoek met US. Verder onderzoek met US levert vaak de diagnose van een fractuur op en in sommige gevallen wordt de noodzaak van duurdere geavanceerde beeldvormende onderzoeken uitgesloten. Kennis van een radiografisch occulte fractuur zal informatie verschaffen over de risico’s van manipulatie van de thoracale wervelkolom. Compressie van de thoracale kooi tijdens manipulatie zou een occulte breuk kunnen verergeren en longcomplicaties kunnen veroorzaken. In plaats daarvan kan de behandeling gericht zijn op pijnverlichting en preventie van pulmonale complicaties en bestaan uit beperking van lichamelijke activiteit, analgetica zoals medicijnen, of complementaire en alternatieve geneeskunde.7,13 Zelfs als er geen pulmonale complicaties optreden, veroorzaken fracturen van de rib of het costale kraakbeen pijn, wat kan resulteren in tijdverlies van het werk en verminderde levenskwaliteit.7 Onmiddellijke behandeling kan zorgen voor een sneller herstel en een grotere tevredenheid van de patiënt. Eén studie toonde aan dat 65% van de patiënten met ribfracturen zonder problemen weer aan het werk konden, met een totale invaliditeitsduur van 27 ± 26 dagen.11 Niet-herkende of onbehandelde ribfracturen veroorzaken een aanzienlijke toename in morbiditeit en mortaliteit, vooral bij ouderen of als er complicaties aanwezig zijn.11 Barnea et al toonden een morbiditeit van 38% en een mortaliteit van 8% bij oudere patiënten, zelfs met geïsoleerde ribfracturen en zonder geassocieerd letsel.5

Patiënten 1 en 3 werden periodiek in hun zorgtraject opnieuw onderzocht met US tot genezing was bereikt. De patiënten gebruikten deze status om hun terugkeer naar volledige fysieke activiteit te meten. Het volgen van een gebroken rib met seriële US is veilig omdat er geen ioniserende straling wordt gebruikt, vooral bij meer stralingsgevoelige populaties, zoals kinderen of zwangere vrouwen. Callusvorming is gemakkelijk zichtbaar op US en verschijnt eerder dan op radiografie. Hetzelfde geldt voor fractuurunie.14

Eerder werd gesteld dat US superieur blijkt te zijn in de detectie van rib- en costale kraakbeenfracturen. Onze case serie toonde identieke resultaten. Onze case serie was echter uniek in die zin dat occulte fracturen werden opgespoord bij patiënten die zich in een chiropractische kliniek meldden voor evaluatie van pijn in de borstwand. Manipulatie kan zijn uitgevoerd als fracturen werden uitgesloten bij radiografie, waardoor de fracturen mogelijk werden gecompliceerd en medisch-juridische risicofactoren werden verhoogd.

Huidig bevelen de American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria geen US onderzoek aan bij de workup van ribfracturen. Een deel van de redenering is dat detectie van een ribfractuur door US geen significante invloed zou hebben op de zorg voor de patiënt.15 Hoewel dit waar kan zijn in een allopathische setting, kan de mogelijke toepassing van manipulatie op elk deel van de thoracale kooi een negatieve invloed hebben op een gebroken rib, dus het lijkt erop dat het een grotere rol kan spelen in een manuele therapie setting.

Toekomstig onderzoek moet gericht zijn op het bestuderen van het routinematige gebruik van US in het beeldvormingsalgoritme na negatief radiografisch onderzoek om de kostenbesparingen te beoordelen in vergelijking met duurdere geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten. Bovendien verdient het onderzoek naar het veronderstelde risico voor een clinicus die manuele therapie toepast in het geval van een radiografisch occulte borstwandfractuur aanbeveling. In de setting van een chiropractische kliniek met direct beschikbare US, beweren wij dat het zou moeten worden opgenomen in de workup van zelfs een klein thoraxwand trauma.