Proximale Tibiofibulaire Gewrichtsblessures

– Discussie:
– functie van het PTFJ
– 1/6 van de axiale belasting van het been opvangen
– weerstand bieden aan torsiekrachten afkomstig van de enkel
– weerstand bieden aan trekkrachten die ontstaan bij het dragen van het gewicht
– weerstand bieden aan laterale buigkrachten
– subluxatie komt vaak voor bij preadolescente vrouwen en lost op naarmate het skelet volgroeid is
– kan worden verward met een scheur in de laterale meniscus
– anatomie:
– synoviaal gewricht
– bij 10% van de bevolking grenst het proximale tibiofibulaire gewricht aan het kniegewricht
– product van embryogenese
– anterieur gewrichtskapsel aanzienlijk dikker dan posterieur
– anterieur gewrichtskapsel bestaat uit drie ligamenteuze banden
– banden gaan schuin omhoog en hechten aan de laterale tibiale condylus
– posterieur tibiofibulair ligament is samengesteld uit twee brede, dikke ligamenteuze banden
– banden lopen schuin van het caput fibulae naar het achterste aspect van de tibiale condylus
– versterkt door de popliteus pees
– extra stabilisatoren
– LCL
– arcuate Ligament
– fabellofibulaire ligamenten.
– popliteofibulaire band.
– popliteus
– biceps femoris pees (insereert op processus styloideus en caput fibulae en helpt anterieure beweging van caput fibulae te voorkomen)
– anatomische variatie
– twee algemene anatomische varianten
– schuine
– verschillende studies hebben een hogere neiging tot instabiliteit/dislocatie vastgesteld bij de schuine variant
– schuine variant gedefinieerd als >20 graden helling ten opzichte van horizontaal vlak
– variabele oppervlakte van gemiddeld 17mm2, die aanleg heeft voor instabiliteit
– meer beperkte articulatie die de torsiebelasting verhoogt en aanleg heeft voor instabiliteit
– horizontale
– horizontale variant
– minder dan 20 graden inclinatie
– caput fibulae zit in een groef achter een prominente laterale tibialiskam die de stabiliteit verhoogt
– vlak, cirkelvormig oppervlak met gemiddeld 26mm2 oppervlak
– kinematica:
– knieflexie
– anterieure verschuiving van de proximale fibula in flexie
– biceps ontspant in flexie
– LCL relatief los > 30 graden flexie
– knie-extensie:
– LCL en biceps femoris spannen aan en proximale fibula verschuift posterieur
– mechanisme van letsel:
– van nature stabiel gewricht
– ligamentaire ondersteuning
– beschermde positie
– extra bescherming van het LCL in extensie
– letsel treedt op met de knie in flexie, de enkel is intern geroteerd en plantair geflecteerd
– geïsoleerde dislocaties worden meestal gezien bij activiteiten die agressieve draaibewegingen van de knie vereisen

– voetbal
– parachutespringen
– paardrijden
– kan ook worden gezien in traumagevallen met associaties:
– achterste heupdislocatie;
– open tibiofibulaire fx
– enkel fx
– verdraaiingsletsel of directe klap (autobumper)
– instabiliteit/dislocatie patronen
– subluxatie
– dislocatie
– anterolateraal
– posteromediaal
– superieur
– meestal preadolescente vrouwen
– kunnen gegeneraliseerde ligamentaire laxiteit of CTD hebben
– onderzoeksbevindingen
– laterale kniepijn
– vaak bilateraal
– kan locking/popping hebben
– vaak aanwezig zonder Hx van trauma
– verergerd door directe druk op het caput fibulae
– dislocaties:
– patiënten hebben pijn, zwelling en soms prominentie van het caput fibulae
– velen zijn niet in staat gewicht te dragen als gevolg van de pijn
– beweging van de enkel verergert de kniepijn
– voorbijgaande palsie van de n. peroneus, vooral bij posteromediale en superieure dislocaties
– anterolaterale dislocatie
– val op een gebogen knie met de voet omgekeerd en plantarflexed
– flexie leidt tot LCL laxiteit, predisponeert voor laterale dislocatie
– peroneusspieren, EHL en EDL trekken de proximale fibula anterior
– meest voorkomende patroon van proximale tibiofibulaire dislocatie (>85%)
– laterale kniepijn, zwelling, en prominentie van het caput fibulae
– beweging van de enkel verergert de kniepijn
– kan door de pijn niet in staat zijn gewicht te dragen
– posteromediale dislocatie
– waarschijnlijk mechanisme is direct trauma van autobumper of ruiter die knie tegen hekpaal slaat
– vaak geassocieerd met een peroneus zenuwletsel
– ongeveer 10 procent van proximale TF dislocaties
– posteromediale dislocatie
– superieure dislocatie
– klassiek geassocieerd met een gelijktijdig hoog-energetisch enkelletsel en superieure migratie van de gehele fibula
– interossaal membraan verstoord
– 2% van proximale tibiofibulaire dislocaties
– lichamelijk onderzoek
– belangrijk om te evalueren en te documenteren Neuro onderzoek
– knie en enkel onderzoek
– inclusief LCL
– prominente laterale massa
– extreem TTP, verergert bij dorsiflexie van de enkel & eversie zowel als knie-extensie
– biceps femoris pees kan verschijnen als een gespannen streng
– chronische subluxatie:
– best te onderzoeken c knie gebogen in 90 graden
– translatie beoordeeld in ant/post en med/lat vlak
– radulescucent sign
– uitgelokt in buikligging
– één hand stabiliseert het bovenbeen en het been wordt inwendig geroteerd in een poging om anterieure fibula subluxatie te produceren
– lichamelijk onderzoek
– Helfet Sign
– patiënt draagt volledig gewicht door het aangedane lidmaat

– als de patiënt PTF-instabiliteit heeft, zal hij het contralaterale been over de aangedane kuit haken in een poging het PTF-gewricht te stabiliseren
– beeldvorming
– gewone röntgenfoto’s in AP- en lateraal vlak (72% sensitief)
– vergelijkende radiografie van de contralaterale extremiteit (verhoogt gevoeligheid tot 82%)
– resnick’s lijn – volgt de laterale tibialiswervelkolom en moet worden gevonden boven het midden van het caput fibulae
– CT indien dx onduidelijk is (86% sens vergeleken met 82% op gewone foto’s)
– behandeling: atraumatische subluxatie
– niet-chirurgische behandeling is meestal succesvol
– gipsverband voor 2-3 weken
– bandje aangebracht 1cm onder caput fibulae
– vermijd activiteiten die knie in hyperflexie brengen
– meestal bij preadolescente vrouwen en symptomen zijn zelflimiterend
– behandeling van acute dislocatie:
– gesloten reductie
– kan onder plaatselijke of algehele verdoving worden uitgevoerd
– knie in 80-110 graden flexie
– enkel dorsaalflexie en uitwendig geroteerd
– draai het letsel om
– hoorbare plof als het hoofd verplaatst
– beoordeel de stabiliteit van de knie/LCL opnieuw zodra het hoofd verplaatst is
– immobilisatie?
– controversieel
– sommige auteurs pleiten voor gipsverband gedurende 3 weken vs.
– open reductie
– voor mislukte gesloten reductie
– voor posteromediale en superieure dislocaties
– gesloten reductie kan mislukken als de fibula op de laterale tibiale kam ligt met een intact LCL
– na open reductie moet het gewricht worden gestabiliseerd met
– tijdelijke schroef
– K wire
– geassocieerde ligamentaire letsels moeten worden hersteld
– behandeling van acute dislocatie:
– na ORIF moeten de knie en de enkel gedurende 6 weken worden geïmmobiliseerd
– K-draden of schroeven kunnen na 6-12 weken worden verwijderd
– terugkerende symptomen
– Ogden, et al. rapporteerden dat 57% (N=33) van pts c acute dislocaties een operatie nodig hadden voor recidiverende symptomen
– chirurgische opties
– artrodese
– isolatie/bescherming van de peroneuszenuw
– denudeer gewrichtsoppervlakken van kraakbeen
– gewrichtsvermindering en fixatie met een cancellous lag screw
– immobilisatie gedurende 6 weken
– volledige gewichtsbelasting in 8 weken
– voorkomt rotatie van fibula
– bezorgdheid over verhoogde rotatiespanning in enkelgewricht
– ? kan leiden tot pijn en artritische veranderingen van het enkelgewricht
– onvoldoende gegevens om deze theorie te ondersteunen/weerleggen
– resectie van caput fibulae
– bijzonder aantrekkelijk met het oog op nervus peroneus palsy bij patiënten met chronische subluxatie/dislocatie
– LCL en biceps vastgezet aan de tibia
– vergelijkbare bezorgdheid als PTF artrodese en bezorgdheid voor instabiliteit van de knie met aantasting van PLC
– N = 6 (tumor of autograft), gemiddeld 61 maanden F/U
– ? Effect van unilaterale marginale resectie van de proximale fibula op de stabiliteit van de knie en het looppatroon.
– reconstructie van de PTFJ
– met gebruikmaking van de ene helft van de biceps femoris pees en een strook diepe fascia wordt de PTFJ gereconstrueerd
– de knie wordt 6 weken geïmmobiliseerd en daarna PWB
– Giachino, et al. (1986) meldden terugkeer naar vorig activiteitenniveau s terugkerende symptomen bij 2 patiënten
– 20 x 2 cm strook ITB die nog vastzit aan Gerdy’s tuberkel kan van anterieur naar posterieur door een boorgat in de tibia en onder het LCL worden geleid
– Fracturen van de tibiale tuberositeit bij adolescenten.
– Recidiverende dislocaties van het proximale tibiofibulaire gewricht. Verslag van twee gevallen.
Proximale tibiofibulaire gewrichtsganglion cysten: excisie, recidief, en gewrichtsartrodese.