Vermijd luchtwegcatastrofes op de uiterste waarden van de minuutbeademing

Bij noodluchtwegen gaat het meestal om problemen met de plaatsing van slangen en de zuurstofvoorziening voor en tijdens de procedure. In een handvol gevallen gaat het echter om beademing, en meer in het bijzonder om de uiterste waarden van de minuutbeademing. Minute ventilatie is de hoeveelheid lucht die de patiënt in één minuut verplaatst; het is een product van de ventilatiesnelheid en het tidal volume (minus dead-space ventilatie).

Normale minuutventilatie ligt tussen 5 en 8 L per minuut (Lpm). Getijdevolumes van 500 tot 600 mL bij 12-14 ademhalingen per minuut leveren bijvoorbeeld minuutventilaties tussen 6,0 en 8,4 L op. De minuutventilatie kan verdubbelen bij lichte inspanning, en kan meer dan 40 Lpm bedragen bij zware inspanning. Zoals gedefinieerd door de alveolaire gasvergelijking, is het verhogen van de ventilatiesnelheid het enige aangeboren mechanisme van ons lichaam om de oxygenatie acuut te verhogen. Door sneller en dieper te ademen, verhogen we de alveolaire zuurstofspanning door de partiële druk van CO2 te verlagen. Therapeutisch gezien is de belangrijkste methode om de oxygenatie te verhogen het verhogen van de geïnspireerde zuurstofconcentratie (FiO2). Een bijkomende methode is het verhogen van de barometerdruk (d.w.z. in een hyperbare kamer of door snel af te dalen van grote hoogte). Door toevoeging van positieve end-expiratoire druk (PEEP) wordt de druk in de alveolus gedurende de gehele beademingscyclus gehandhaafd (en wordt de alveolus geopend, waardoor meer oppervlak voor zuurstofopname ontstaat).

(klik voor grotere afbeelding)
Figuur 1.
Een normale minuutbeademing is een minuutbeademing tussen 5 en 8 L. Bij ernstig zieke COPD- en astmapatiënten bestaat het risico van overventilatie door auto-PEEP en barotrauma; een startfrequentie van zes ademhalingen met een volume van 500 ml geeft maximale tijd voor uitademing. Houd de bloeddruk en beademingsdruk nauwlettend in de gaten voor auto-PEEP, en pas de minuut beademing aan als dit wordt getolereerd. Bij ernstig acidotische patiënten die een compensatoire respiratoire alkalose moeten handhaven, past u de preprocedurele minuutbeademing aan tijdens de beginfase van spierverslappers en na intubatie.

Het is nuttig om de minuutbeademing te overwegen bij de beoordeling van patiënten in ernstige nood. Ik begrijp nu dat 15 Lpm via een niet-rebreathermasker mogelijk niet voldoet aan de minuutbeademing van patiënten in extremis; dit verklaart waarom een niet-rebreather kan instorten bij inspiratie en waarom veel patiënten zich verstikt voelen met een masker over hun gezicht. Patiënten willen ook hun uitgeademde CO2 niet opnieuw uitademen, en standaard noodluchtwegapparatuur heeft, in tegenstelling tot de systemen die in de operatiekamer worden gebruikt, geen CO2-absorptie. Nasale zuurstof verhoogt de FiO2, spoelt de nasofarynx en vult de bovenste luchtweg met een hoge concentratie zuurstof die beschikbaar is voor de volgende ademhaling. De combinatie van neuszuurstof en maskerzuurstof verhoogt het zuurstofvolume dat beschikbaar is voor de patiënt om in te ademen. Sinds ik neuszuurstof routinematig ben gaan gebruiken als onderdeel van de preoxygenatie, heb ik minder gevallen van masker- of continue positieve luchtwegdruk (CPAP) intolerantie gevonden. Zelfs 4-6 Lpm via een neuscanule, waarmee ik begin bij patiënten die niet kritisch hypoxisch zijn, is zeer nuttig voor het maximaliseren van pulsoximetrie en maskertolerantie. Ik zet de neuscanule op 15 Lpm na inductie en tijdens de intubatie.