Adverse reaction regarding titanium-based marker clip: case report of a potential complication

Introduction

Reakcja niepożądana na metalowe urządzenie znakujące, w tym tytan, jest mało prawdopodobnym scenariuszem po drobnych interwencjach w obrębie piersi, a mianowicie zakładaniu klipsów.

Może to stać się potencjalną przyczyną bólu i dyskomfortu w odniesieniu do dotkniętej piersi.

Przedstawiamy wyjątkowy przypadek pacjentki, u której wystąpiły objawy niepożądane po założeniu klipsów z tytanu. Chociaż klipsy są powszechnie stosowane w celu lepszego śledzenia miejsc biopsji, takie reakcje są bardzo rzadkie i dlatego ustalenie właściwego rozpoznania może być trudne.

Przeanalizowano badania obrazowe piersi, badanie przedmiotowe i przegląd piśmiennictwa.

Raport przypadku

65-letnia kobieta zgłosiła się do oddziału objawowego z powodu guzowatości lewej piersi i umówiono ją na wizytę w poradni potrójnej oceny piersi.

Badanie przedmiotowe lewej piersi nie wykazało żadnych podejrzanych wyników.

Radiologia piersi wykazała asymetrię mammograficzną w górnym zewnętrznym kwadrancie lewej piersi (ryc. 1). Poziom podejrzenia złośliwości był niski i dlatego przypisano jej ocenę BI-RADS 4A.

Podejrzenie to utrzymywało się w kolejnych projekcjach. W badaniu sonograficznym o wysokiej rozdzielczości nie stwierdzono podejrzanej masy ogniskowej. Widoczne były jedynie minimalne zmiany włókniste, które potencjalnie mogły korelować z nieokreślonymi wynikami badania mammograficznego. Pacjentka poinformowała zespół, że wcześniej miała łagodne reakcje skórne na metale nieszlachetne, takie jak miedź, ołów, nikiel lub aluminium stosowane w kostiumach lub biżuterii. Pacjentka nie miała w wywiadzie żadnych wcześniejszych interwencji medycznych, chorób autoimmunologicznych ani atopowego zapalenia skóry, nie była też świadoma żadnej alergii ani wcześniejszego kontaktu z tytanem.

Ponieważ asymetria w obszarze zainteresowania była dobrze widoczna w mammografii, wybrano otwarty klips tytanowy w kształcie cewki hydro-mark, aby umożliwić potencjalną kontynuację i dokładną korelację z badaniem sonograficznym. Klipsy hydro-mark są nierdzewne, oparte na technologii hydrożelowej i składają się zarówno z hydrożelu, jak i tytanu. Znaczniki te po założeniu uwadniają interesujące nas miejsce, a następnie umożliwiają długotrwałą wizualizację zarówno za pomocą ultrasonografii, jak i sekwencji T2-ważonego MRI. Ponadto, lewostronna nieprawidłowość mammograficzna u naszej pacjentki była niewyczuwalna palpacyjnie. W związku z tym użyto tytanowego klipsa w celu oznaczenia miejsca pobrania próbki i zapewnienia dobrej korelacji we wszystkich innych metodach obrazowania piersi, które w razie potrzeby mogłyby być wykorzystane do dalszej weryfikacji w przyszłości.

Pozaklipsowe badanie mammograficzne potwierdziło, że umiejscowienie znacznika dobrze odpowiadało nieprawidłowości mammograficznej (ryc. 1).

Późniejsze badanie histopatologiczne wykazało łagodne zmiany zwłóknieniowe bez dowodów złośliwości lub atypii. W związku z tym, biorąc pod uwagę pozytywną diagnozę końcową, nie było potrzeby wykonywania dalszych badań obrazowych, a pacjentka została wypisana.

Jednakże 7 tygodni później ta sama osoba zgłosiła się ponownie z nasilającym się bólem i dyskomfortem w górnym zewnętrznym kwadrancie lewej piersi.

Wykonano ponownie badanie ultrasonograficzne o wysokiej rozdzielczości i mammografię. Nie uwidoczniono drenującego się zbioru ani ropnia (ryc. 2). Klips znacznikowy został zidentyfikowany, a jego lokalizacja korelowała z tkliwością pacjentki (ryc. 2). W pozostałych przypadkach wyniki badań obrazowych były bez zmian.

W związku z tym, po spotkaniu wielodyscyplinarnym, poproszono o wykonanie MRI i drugiej opinii specjalistycznej. Nie wniosły one nic do sprawy, nie wykazały żadnych nowych istotnych ustaleń ani nie sugerowały zmiany postępowania.

Kobieta nadal odczuwała objawy, utrzymujący się narastający dyskomfort, swędzenie i nalegała na usunięcie metalowego elementu. Nie stwierdzono żadnych powiązanych objawów dermatologicznych ani ogólnoustrojowych. W badaniu ultrasonograficznym wykluczono ropień lub inną dającą się odprowadzić kolekcję po biopsji i wysunięto podejrzenie niepożądanej reakcji na tytan.

Pacjentka została jednak poinformowana, że nadal nie ma pewności, czy jakakolwiek inwazyjna interwencja w pełni wyleczy jej objawy.

Przedyskutowano możliwe opcje dotyczące chirurgicznych i radiologicznych procedur interwencyjnych.

Po rozmowach i uzyskaniu zgody z pełną świadomością ryzyka i korzyści, pacjentka zdecydowała się na zabieg wycięcia klipsa próżniowego pod kontrolą ultrasonograficzną. Zabieg został przeprowadzony z powodzeniem w znieczuleniu miejscowym. Zidentyfikowano tytanowy klips w obrębie próbki tkanki (ryc. 3).

Nie obserwowano żadnych natychmiastowych ani opóźnionych powikłań. Ponadto objawy niepożądane ustąpiły w późniejszym czasie. Całkowity czas trwania implantacji klipsa tytanowego w obrębie chorej piersi wynosił 15 tygodni. W badaniu histopatologicznym stwierdzono naciek limfocytarny tkanek (ryc. 4). Nie stwierdzono jawnego ziarniniaka z ciałem obcym. Badanie histologiczne w połączeniu z wywiadem klinicznym i badaniem radiologicznym piersi wskazywało na reakcję opóźnioną i uczulenie na materiał tytanowy.

Dyskusja

Prezentowany przypadek stał się punktem wyjścia do dyskusji i nasunął pytania dotyczące niepożądanych reakcji na materiały na bazie tytanu.

Z uwagi na rzadkość występowania takiego zjawiska, zdiagnozowanie potencjalnej alergii lub związanych z nią powikłań może stanowić wyzwanie.1

W literaturze udokumentowano nieliczne przypadki nadwrażliwości na tytan, a obraz kliniczny był zróżnicowany.1 U niektórych pacjentów występowały objawy bólowe, jak w naszym przypadku. Ponadto występowały objawy w postaci kontaktowego zapalenia skóry, silnego świądu, wysypki skórnej, zapalnych reakcji ziarniniakowych, a nawet niewydolności sprzętu ortopedycznego.1-4

Ciekawy przypadek wcześniej opisywanej reakcji alergicznej i zaostrzenia atopowego zapalenia skóry po wszczepieniu trzech znaczników tytanowych u kobiety poddanej operacji oszczędzającej pierś wykazał podobne ramy czasowe dotyczące reakcji niepożądanej, jak u naszej pacjentki.3

Obydwie kobiety prezentowały reakcje opóźnione po około 2 miesiącach od wszczepienia znaczników tytanowych.3 Jednak objawy kliniczne były różne. Nasza pacjentka odczuwała narastający ból i świąd ograniczony tylko do miejsca wszczepienia metalu i nie występowała u niej żadna powiązana choroba dermatologiczna, natomiast u drugiej opisanej pacjentki wystąpiło ciężkie zaostrzenie rozległego atopowego zapalenia skóry.3

Objawy związane z atopowym zapaleniem skóry uległy poprawie, ale nie ustąpiły całkowicie po usunięciu klipsa.3 Dla porównania, w przypadku naszego pacjenta odnotowano całkowite ustąpienie objawów po ultradźwiękowym wycięciu podciśnieniowym.

Podkreślano również przypadki niepożądanych reakcji skórnych i dyskomfortu związanego z penetrującymi skórę implantami przewodzącymi zakotwiczonymi w kości, stosowanymi w leczeniu pacjentów z przewodzeniowym ubytkiem słuchu.5

Mimo, że tytan jest powszechnie stosowany i uważany za bezpieczny w medycynie, przed wszczepieniem jakiegokolwiek urządzenia należy omówić dokładny wywiad dotyczący reakcji immunologicznych lub nadwrażliwości.3,6

Jednakże należy podkreślić fakt, że powszechnie stosowane testy skórne na alergie mają ograniczone zastosowanie, a mianowicie niosą ze sobą ryzyko fałszywych reakcji, które mogą nie odzwierciedlać właściwej odpowiedzi immunologicznej.4,6

Na przykład w 2006 roku opisano przypadek nadwrażliwości na osteosyntezę tytanową u pacjenta z ujemnymi wynikami testów skin-patch, u którego konieczne było usunięcie szkodliwego materiału w celu uzyskania wyleczenia złamania.6

W związku z tym ustalenie przyczyny objawów wyłącznie na podstawie testów skin-patch może być niejednoznaczne i trudne. Test transformacji limfocytów okazał się bardziej czuły w celu oceny podejrzenia alergii na tytan w opisywanym przypadku.6

Obecnie nie ma precyzyjnych lub standardowych metod badania potencjalnych predyspozycji do alergii na tytan. Dlatego też dalsze badania dotyczące diagnostycznych testów alergicznych związanych z tytanem byłyby pomocne w ustaleniu pełnego znaczenia potencjalnego uczulenia na ten materiał.7

Rycina 1 W 2017 roku 65-letnia pacjentka zgłosiła się z guzkowatością lewej piersi do objawowego breast unitu. Mammografia ujawniła nieokreślony, nisko zagęszczony obszar w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu lewej piersi (długa strzałka). Wykonano biopsję rdzeniową, a następnie założono klipsy tytanowe (krótkie strzałki).

Ryc. 2 Siedem tygodni później, ta sama pacjentka zgłosiła się ponownie do breast unit z historią nasilającego się bólu i dyskomfortu w odniesieniu do zaznaczonej górnej zewnętrznej części lewej piersi. W badaniu ultrasonograficznym o wysokiej rozdzielczości uwidoczniono nieusuwalny tytanowy klips (strzałka). Nie stwierdzono drenującego się zbioru ani żadnych istotnych zmian uzasadniających dolegliwości. Lokalizacja bólu dobrze korelowała z odczuwaną przez pacjentkę tkliwością.

Ryc. 3 Ten sam objawowy pacjent poprosił o usunięcie metalowego komponentu i wykonano wycięcie klipsem próżniowym. Procedura zakończyła się sukcesem, a tytanowy klips w materiale biopsyjnym został uwidoczniony (strzałka).

Rycina 4 Mikrofotografia ilustrująca histopatologię tego samego pacjenta, co na rycinach 1-3.

Weryfikacja mikroskopowa próbek biopsyjnych wykazała naciek limfocytarny tkanki sugerujący możliwą opóźnioną reakcję nadwrażliwości. Nie zidentyfikowano jawnego ziarniniaka z ciałem obcym.

Wniosek

Reakcje na urządzenia na bazie tytanu są bardzo rzadkie, a według naszej najlepszej wiedzy w literaturze opublikowano tylko kilka doniesień. Z tego powodu przypadki takie mogą stanowić istotny dylemat diagnostyczny i wprowadzać w błąd różnych specjalistów niezależnie od doświadczenia.

Ryzyko reakcji na tytan jest wyjątkowo rzadkie i konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań dotyczących potencjalnych niekorzystnych następstw związanych z tymi markerami biopsyjnymi.

Pełne ustąpienie objawów po usunięciu materiału może być uspokajające i może pomóc w ustaleniu rozpoznania w obecności odpowiedniego scenariusza klinicznego.

Reakcja niepożądana na znaczniki tytanowe, choć rzadka, może być możliwą przyczyną utrzymywania się bólu kilka tygodni później po założeniu tych klipsów. Konieczna jest dalsza weryfikacja radiologiczna i ewentualne usunięcie klipsów z badaniem histopatologicznym.