Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp
Uwaga redaktora: Tabele wymienione w tym artykule znajdują się w pliku PDF załączonym na tej stronie.
Zapalenie skóry stóp może być przewlekłym, nawracającym schorzeniem związanym z niepełnosprawnością, osłabieniem bariery skórnej i implikacjami zawodowymi. Unikanie specyficznych alergenów w obuwiu i stosowanie alternatywnych produktów są kluczowe dla rozwiązania problemu.
Allergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD) jest ważną chorobą, która dotyka 14,5 miliona Amerykanów każdego roku.1 Ekonomiczny wpływ tej choroby jest wysoki zarówno pod względem zachorowalności pacjentów, jak i utraty dochodów, szkoły i pracy, nie wspominając o znacznych wydatkach na wizyty u lekarzy i na leki.1 Po wykonaniu testów płatkowych i zidentyfikowaniu winowajcy, edukacja staje się kluczowa dla zapewnienia przestrzegania reżimu unikania alergenów. Unikanie alergenów prowadzi do remisji zapalenia skóry. Jeśli pacjenci nie są w stanie przestrzegać reżimu unikania, stają się zagrożeni nawracającym lub utrzymującym się zapaleniem skóry lub progresją do usystematyzowanej postaci.2,3 W rzeczywistości, edukacja pacjenta często zaczyna się przed wykonaniem diagnostycznego testu płatkowego. To zapewnia, że pacjent ma odpowiednie zrozumienie potencjalnych wyników, włączając w to jego główną rolę zarówno w chorobie jak i leczeniu.
W początkowej konsultacji, pacjenci są często uczeni o patofizjologii ACD: jej opóźnionej prezentacji; jej związku z układem immunologicznym (uczulenie na substancję chemiczną, a następnie wywołanie zapalenia skóry przy ponownej ekspozycji); oraz jej występowaniu w każdym momencie, nawet na coś, czego pacjent używał regularnie przez krótki okres czasu lub nawet sporadycznie przez lata. W niektórych przypadkach, tematy innych kluczowych graczy, takich jak kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ICD) i pokrzywka kontaktowa, mogą być wyjaśnione, ponieważ wywiad (a nie testy płatkowe) może wskazać je jako prawidłową diagnozę dla pacjenta. Należy zauważyć, że ICD, najczęstsza forma kontaktowego zapalenia skóry, może czasami poprzedzać lub być równoczesną diagnozą z ACD.4,5 W przeciwieństwie do ACD, ICD nie jest uwarunkowane immunologicznie, ale pojawia się wtórnie do kontaktu z drażniącą lub ścierającą substancją. Z kolei pokrzywka kontaktowa (reakcja typu „wheal and flare”) stanowi najmniej rozpowszechnioną formę kontaktowego zapalenia skóry. Należy zaznaczyć, że jest to zjawisko immunologiczne, którego cechą charakterystyczną jest reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego, wywołana przez IgE i mastocyty. Zwracamy uwagę na tę formę nadwrażliwości ze względu na ciężkość potencjalnych szkodliwych reakcji typu anafilaktycznego i kierujemy czytelnika do kluczowych źródeł.6,7,8
W tej kolumnie podkreślamy ACD i badamy najważniejsze alergeny, regionalne i tematyczne prezentacje zapalenia skóry oraz wskazówki kliniczne i perły dotyczące diagnostyki i leczenia.
Allergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp
Zapalenie skóry stóp może być stanem przewlekłym i opornym na leczenie. Może wystąpić niepełnosprawność spowodowana bolesnymi pęknięciami i zaburzeniami chodu. Aktywne zapalenie skóry może prowadzić do osłabienia bariery skórnej, co zwiększa potencjalne ryzyko infekcji. Istnieją również implikacje zawodowe, ponieważ wielu pacjentów wymaga obuwia ochronnego do pracy. Jeśli rozwinie się alergia na to ochronne obuwie, pacjent może być zmuszony do szukania innego zatrudnienia.
Przy omawianiu ACD stóp, istnieje stosunkowo stabilne mikrośrodowisko czynników kontaktowych, składające się głównie ze związków gumy i przyspieszaczy, chromianów, klejów, barwników i zatrzymanych zanieczyszczeń, takich jak leki stosowane miejscowo.9-13 W tabeli 1 podkreślono najczęstsze z tych alergenów. W kulturach, w których preferuje się używanie obuwia, but i skarpeta tworzą mikrośrodowisko i są źródłem potencjalnych alergenów. Badania szacują, że częstość występowania zapalenia skóry stóp spowodowanego obuwiem waha się od 3,3% do 11,7% pacjentów poddanych testom płatkowym.14 Rozwojowi ACD stopy sprzyja tarcie i gorące, wilgotne środowisko wewnątrz buta.15
Mimo że początkowo może się to wydawać proste, po bliższym przyjrzeniu się okazuje się, że anatomia obuwia jest dość złożona. Podejście do obuwia można uprościć poprzez rozważenie pięciu oddzielnych systemów: (1) cholewki lub paski, (2) podeszwy, (3) wkładki, (4) kleje oraz (5) usztywniacze pięty i palców.16
Cholewka lub pasek to element obuwia, który mocuje się do podeszwy i pokrywa grzbiet stopy. Skóra jest powszechnie wykorzystywana i dlatego może być źródłem narażenia na działanie chromianu, w zależności od sposobu jej garbowania. Niektóre rodzaje skóry poddawane są wieloetapowemu procesowi garbowania. Proces ten może rozpoczynać się od garbowania chromianowego i obejmować późniejsze garbowanie formaldehydem lub glutaraldehydem.12,16 W retrospektywnej analizie opublikowanej w 2007 roku przez North American Contact Dermatitis Group (NACDG), dichromian potasu okazał się być drugim co do częstości występowania alergenem związanym z obuwiem. Jedynie klej p-tert-butylofenolowo-formaldehydowy (PTBFR) był częściej dodatni w testach płatkowych.14
Podeszwa buta jest podstawą. Skład chemiczny podeszwy zależy od rodzaju buta; powszechnie stosuje się skórę, neopren, poliuretan i różne rodzaje gumy. Neopren jest odporny na oleje i powszechnie występuje w podeszwach obuwia zawodowego.16 Chociaż ogólnie rzecz biorąc najczęstszym alergenem obuwia w Ameryce Północnej wydaje się być PTBFR, a następnie chromian, to jednak dodatki do gumy powodują większą liczbę reakcji.14 Innymi słowy, chemikalia związane z gumą są najczęstszą kategorią alergenów obuwia. Grupa ta obejmuje mieszankę karby, mieszankę tiuramu, merkaptobenzotiazol (MBT), mieszankę merkapto, mieszane tiurasy dialkilowe, ditiodimorfolinę (DTDM) i mieszankę czarnej gumy.
Wkładka zapewnia amortyzację i podparcie łuku. Skład wkładki może być skórzany, poliuretanowy, neoprenowy lub kompozytowy z włókien gumowych lub papierowych. Wkładki z włókien kompozytowych są tańsze i można je znaleźć w tańszym obuwiu. Włókna te są zazwyczaj łączone za pomocą kleju żywicznego. Aby zapobiec degradacji mikrobiologicznej tych włókien, zwykle dodaje się również biocydy (środek konserwujący).16 Wkładki do butów mają bezpośredni kontakt ze skarpetą i okolicą podbicia stopy. Chociaż stopa podbicia jest z natury odporna na ACD (ze względu na stosunkowo grubą skórę w tej okolicy), istnieje kilka kluczowych czynników, które mogą prowadzić do uczulenia. Potencjalnie uczulające hapteny wkładki mogą być uwalniane pod wpływem ciepła, tarcia i potu. Ponieważ większość skarpet jest porowata, potencjalne alergeny wypłukiwane z wkładki łatwo przenikają do matrycy tekstylnej. Tworzy to rezerwuar potencjalnych alergenów pozostających w bezpośrednim kontakcie ze skórą stopy przez dłuższy czas. Normalnie wytrzymała bariera skórna stopy podbicia może być również osłabiona z powodu innych schorzeń, takich jak egzema lub zakażenie dermatofitami.
Kleje są niezbędne w większości obuwia do montażu. Kleje te służą do mocowania wkładki do podeszwy oraz do łączenia ze sobą różnych elementów wierzchu buta. Są one głównym źródłem alergii na obuwie. Jak wspomniano, głównym istotnym klejem obuwniczym, który, jak wykazały testy płatkowe, wywołuje zapalenie skóry stóp, jest żywica fenolowa PTBFR. Wykazano, że PTBFR odpowiada za 10% do 20% reakcji alergicznych na obuwie.15,16 Jest ona stosowana jako dodatek do klejów kauczukowych od lat 50-tych XX wieku i idealnie nadaje się do produkcji obuwia ze względu na swoją silną przyczepność zarówno do skóry jak i gumy.17
Usztywniacze pięt i palców są również znane jako wkładki. Ten element buta ma za zadanie zachować ogólny kształt buta przy jednoczesnym wzmocnieniu pięty i palców. Usztywniacze mają różny stopień złożoności, od prostej warstwy obojętnego kleju po skomplikowaną sieć z poliestru lub bawełny. Podobnie jak wkładki, usztywniacze mogą być źródłem ekspozycji na związki gumy, kleje i biocydy.16
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa wykwitu wypryskowego stopy może być klinicznie trudna. Pomocne jest podejście kategorialne. Większość przypadków można przyporządkować do jednej z następujących kategorii: (1) egzogenne zapalenie skóry, (2) endogenne zapalenie skóry, (3) jednostki grudkowo-krostkowe, (4) jednostki zakaźne i (5) hybrydowe zapalenie skóry.18,19 Tabela 2 podkreśla tę diagnostykę różnicową.
Ekspogenne zapalenie skóry obejmuje zarówno kontaktowe zapalenie skóry o podłożu podrażnieniowym, jak i alergicznym. Morfologia tej grupy stanowi prototypowe spektrum ostrych, podostrych i przewlekłych wykwitów. Typowy jest słabo odgraniczony, rozprzestrzeniający się, rumieniowo-obrzękowy, grudkowo-pęcherzykowy wykwit. Jednakże, w miarę postępu zmian w kierunku bardziej przewlekłego stanu, pojawia się więcej łuszczenia i lichenifikacji, co może powodować pewne zamieszanie kliniczne z wykwitami grudkowo-krostkowymi. Symptomatologia jest przydatna, ponieważ świąd sprzyja etiologii alergicznej, a pieczenie i kłucie są częściej obserwowane w przypadku etiologii drażniącej. Wreszcie, należy zwrócić uwagę na rozmieszczenie regionalne. Klasyczne „zapalenie skóry typu buta” na stopie sugeruje alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (rysunek 1, powyżej). Wzór ten pokazuje proces wypryskowy obejmujący grzbiet stopy i kostkę, z wyraźnym pominięciem przestrzeni międzypalcowych. Często występuje względna symetria, ale jedna strona może być bardziej dotknięta niż druga. Rozprzestrzenianie się procesu w górę kostek w miarę upływu czasu jest również wskazówką do rozpoznania ACD. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku przewlekłego, stabilnego, dobrze zlokalizowanego zapalenia skóry, które następnie zmienia się na słabo zlokalizowane i rozprzestrzeniające się.
Endogenne zapalenie skóry jest często najtrudniejsze do oddzielenia od alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Kategoria ta obejmuje atopowe zapalenie skóry stóp, drętwiejące zapalenie skóry stóp, młodzieńczą dermatozę podeszwową i spektrum pompholyx-dyshidrosis. W wielu przypadkach, diagnoza endogennego zapalenia skóry jest diagnozą z wykluczenia, postawioną tylko po wykonaniu negatywnego testu płatkowego, aby pomóc wykluczyć alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
Części grudkowo-krostkowe skóry mogą być łatwo zdiagnozowane, jeśli typowe znamiona są widoczne w innych miejscach u pacjenta. Jednakże, jeśli zajęcie ogranicza się do stóp, może dojść do znacznego morfologicznego nakładania się z przewlekłymi procesami egzotycznymi. Do tej kategorii zalicza się łuszczycę tarczową, krostulozę dłoniowo-podeszwową i pityriasis rubra pilaris. W badaniu opublikowanym w International Journal of Dermatology 70 pacjentów, u których podejrzewano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp, poddano testom płatkowym; u 30 z nich ostatecznie rozpoznano łuszczycę.20
Infekcyjne jednostki chorobowe stóp są zwykle mniej podatne na błędne rozpoznanie jako kontaktowe zapalenie skóry, z jednym dużym wyjątkiem. Infekcja dermatofitami może być łatwo przeoczona i powinna być zawsze brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjenta z możliwym kontaktowym zapaleniem skóry stóp.
Hybrydowe zapalenie skóry jest klinicznie użytecznym terminem, który uwzględnia fakt, że wielu pacjentów cierpi na chorobę wieloczynnikową. Często zdarza się, że pacjent może być atopowy z komponentem podrażnieniowego zapalenia skóry i nakładającym się na to alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Użycie terminu „hybrydowe zapalenie skóry” zwraca uwagę na potrzebę zajęcia się wszystkimi czynnikami leżącymi u podstaw choroby, aby zapewnić sukces kliniczny. Podobnie jak w przypadku grupy endogennej, diagnoza ta jest zazwyczaj stawiana dopiero po przeprowadzeniu pełnego badania, w tym kompleksowych testów płatkowych.
Praktyczne aspekty testów płatkowych
Jak wspomniano powyżej, diagnostyka różnicowa zapalenia skóry stóp może być wyzwaniem. Testy płatkowe są złotym standardem w stawianiu diagnozy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Większość ekspertów w dziedzinie testów płatkowych opowiada się za podejściem, które wykorzystuje rozszerzoną serię testów, w tym testowanie elementów obuwia i skarpet pacjenta. Najczęstsze alergeny wymieniono w Tabeli 1.
Pomimo, że leczenie ACD stóp może być wyzwaniem, większość pacjentów powinna być w stanie osiągnąć trwałą poprawę lub ustąpienie objawów, jeśli przeprowadzi się odpowiednie testy płatkowe i będzie unikać odpowiednich alergenów.12 Aby zmaksymalizować wydajność testów płatkowych, ważne jest, aby rozpoznać, które wzorce zapalenia skóry stóp są najbardziej prawdopodobne, aby wykazać odpowiednie reakcje dodatnie. Na przykład, wcześniej wspomniany „klasyczny wzór zapalenia skóry obuwia” z zajęciem grzbietu stopy jest wzorem stopy, który najprawdopodobniej wykaże odpowiednie reakcje dodatnie w testach płatkowych.21 I odwrotnie, niektóre wzory są ważne do rozpoznania ze względu na ich stosunkowo niską wydajność w testach płatkowych. Jednym z takich wzorców jest symetryczne zajęcie zarówno środkowej części dłoni, jak i podeszwowej części stóp. Ten wzorzec jest bardziej prawdopodobny jako endogenny wyprysk lub łuszczyca i ma niższą wydajność testów płatkowych dla odpowiednich reakcji dodatnich.
Ważne jest również, aby wiedzieć, jak interpretować wyniki dodatnie. Na przykład, nikiel jest powszechnie badanym i często dodatnim alergenem, ale znaczenie alergii na nikiel jest nieco niejasne, jeśli chodzi o zapalenie skóry stóp. Metalowe zatrzaski, zapięcia, sprzączki lub wysepki, dające wynik dimetyloglioksymu, mogą być istotne u pacjenta z zapaleniem skóry stóp i dodatnim wynikiem testu płatkowego na nikiel. Niektóre doniesienia sugerują również, że ogólnoustrojowa ekspozycja na nikiel u pacjenta z alergią może objawiać się dyshidrotycznym wypryskiem rąk i stóp.22,23 Poza tymi dwoma sytuacjami, dodatni test płatkowy na nikiel może jedynie reprezentować przeszłe uczulenie bez aktualnego znaczenia. Podobnie, dodatnia reakcja na substancje zapachowe, neomycynę, bacytracynę lub kortykosteroid może, ale nie musi być obecnie istotna. Ocena istotności dla alergenów, które nie są głównymi składnikami obuwia, jak powyższe alergeny, wymaga wykluczenia obecności alergenów zatrzymanych. Na przykład proszki i spraye eliminujące zapachy mogą być źródłem zatrzymania zapachu w obuwiu. Podobnie, leki stosowane miejscowo są często nakładane na stopy i możliwe jest, że leki te osadzają się w skarpetce i obuwiu.24,25
Przy ustalaniu, jakie alergeny należy zbadać, przydatna jest standardowa seria badań przesiewowych w kierunku powszechnych alergenów obuwia i alergenów utajonych, takich jak te opisane w poprzednim paragrafie. Ważne jest jednak, aby rozszerzyć zakres badań poza tę standardową serię. Wykazano, że u 12,7% pacjentów z zapaleniem skóry stóp standardowa seria NACDG nie zidentyfikowała żadnych istotnych alergenów.14 Ta liczba niereagujących alergenów zmniejsza się, gdy badanie obejmuje próbki pobrane bezpośrednio ze skarpet i butów pacjenta.12,14 Próbki można pobrać z obuwia za pomocą 8-mm dziurkacza, uzyskując w ten sposób kawałki o wielkości równej standardowej 8-mm komorze Finna. Ponadto, często pomocne jest wykorzystanie rozszerzonej serii butów. Dobra seria będzie odpowiednio badać wrażliwość na kleje, barwniki, składniki gumy i środki do garbowania skóry, które mogą nie być zawarte w niektórych standardowych seriach. Tabela 3 przedstawia przykład rozszerzonej serii obuwia do testów płatkowych. Kilku dostawców oferuje przygotowane rozszerzone serie obuwia do testów płatkowych; więcej informacji można znaleźć w Tabeli 4.
Perły leczenia: Każda dawka się liczy
Jak wspomniano we wstępie, osoba może być narażona, a następnie uczulona na alergen kontaktowy, taki jak chromiany w obuwiu, przez kilka dni do lat przed wykazaniem klinicznego obrazu ACD. Z każdą ekspozycją, wzrasta ryzyko osiągnięcia punktu, w którym układ odpornościowy napotyka swój metaforyczny „próg” i kolejne ekspozycje w tym punkcie mogą prowadzić do wywołania odpowiedzi skórnej, takiej jak zapalenie skóry stóp.4,26 Tak jak powtarzający się kontakt w czasie doprowadził do tej odpowiedzi immunologicznej, powtarzające się unikanie będzie wymagane do wywołania remisji.
Unikanie specyficznych alergenów w obuwiu może okazać się żmudnym zadaniem; istnieją jednak programy, które mogą pomóc w tym przedsięwzięciu. Zarówno Contact Allergen Management Program (CAMP),27 usługa oferowana przez American Contact Dermatitis Society (ACDS), jak i Contact Allergen Replacement Database (CARD),28 opracowana przez Mayo Clinic, pozwalają dostawcy wprowadzić znane alergeny kontaktowe pacjenta i stworzyć „listę zakupów” produktów pozbawionych tych konkretnych substancji chemicznych. Programy te mogą również wykluczyć reaktory krzyżowe. Usługi te są szczególnie nieocenione w przypadku okultystycznych alergenów obuwia i skarpetek, pochodzących z zatrzymanych produktów osobistych lub leków stosowanych miejscowo.
Innym cennym źródłem dostępnym przez ACDS jest sekcja Alternatywy dla Dermatitis Dłoni i Stóp.18 Informacje te są dostępne na stronie internetowej ACDS i zawierają informacje o perłach zarządzania. Wymieniono tam również kilka firm oferujących hipoalergiczne obuwie.
Dr Sheehan pracuje na wydziale dermatologii Indiana University School of Medicine i Richard L. Roudenbusch Veterans Hospital w Indianapolis, IN, oraz Dermatology Physicians, Inc w Columbus, IN.
Ujawnienie informacji: Dr Sheehan nie ma konfliktu interesów do ujawnienia.
Dr Jacob, redaktor sekcji Allergen Focus, jest profesorem klinicznym medycyny i pediatrii WOS (dermatologia) na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego.
Ujawnienie informacji: Dr Jacob jest uczestnikiem badania Smartchoice USA PREA-2 trial.
.