Anticholinergic Toxicity Treatment & Management

Wstępna ocena i stabilizacja są wymagane na oddziale ratunkowym (ED). Po przybyciu na miejsce należy upewnić się, że drogi oddechowe są odpowiednie, a oddychanie jest obecne i utrzymywane. Podać tlen i zaintubować, jeśli występuje znaczna depresja ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub oddechowego. Oceń krążenie i rozpocznij monitorowanie serca i pulsoksymetrii. Zbadaj ciało pacjenta pod kątem obecności plastrów do transdermalnego podawania leków (np. skopolaminy) i usuń je, jeśli zostały znalezione.

Wykonaj elektrokardiogram (EKG) wkrótce po przybyciu do szpitala. Tachykardia zatokowa jest powszechna i nie wymaga leczenia u stabilnego pacjenta. Należy rozważyć podanie wodorowęglanu sodu pacjentom z objawami blokady kanału sodowego, takimi jak wydłużenie zespołu QRS (> 100 milisekund) lub końcowa fala R w aVR >3 mm w EKG.

Pobierz krew do analizy laboratoryjnej i szybkiego pomiaru glukozy podczas uzyskiwania dostępu dożylnego. Dokładnie zbadać pacjentów pod kątem oznak urazu.

Zaangażowani pacjenci mogą reagować na uspokojenie. Jeśli wymagana jest interwencja farmakologiczna, można zastosować fizostygminę lub benzodiazepiny.

Po wstępnej stabilizacji można podjąć dekontaminację przewodu pokarmowego u pacjentów z niedawnym (zwykle < 1 godzinę), istotnym klinicznie połknięciem, które może spowodować umiarkowaną lub ciężką toksyczność antycholinergiczną. U zdecydowanej większości pacjentów do odkażenia przewodu pokarmowego wystarcza doustne podanie pojedynczej dawki węgla aktywowanego (1 g/kg). Podanie węgla aktywowanego można rozważyć u pacjentów z bardziej odległym terminem spożycia (>1 godz.), jeśli podejrzewa się, że znaczna ilość leku pozostaje w przewodzie pokarmowym (np. tworzenie bezoarów lub opóźnione wydalanie z przewodu pokarmowego z powodu antycholinergicznego niedrożności jelit).

Pacjenci ze zmienionym stanem psychicznym lub upośledzonymi odruchami chroniącymi drogi oddechowe są narażeni na ryzyko aspiracji węgla i zapalenia płuc. Pacjenci ci powinni być zaintubowani za pomocą rurki intubacyjnej z mankietem, aby zapobiec aspiracji przed podaniem węgla aktywowanego przez zgłębnik ustno-żołądkowy. Płukanie żołądka zwykle nie jest wskazane po przedawkowaniu leków antycholinergicznych.

Większość leków antycholinergicznych ma dużą objętość dystrybucji i jest silnie związana z białkami. Dlatego hemodializa i hemoperfuzja są nieskutecznymi metodami leczenia.

Pacjenci często wracają do zdrowia dzięki opiece wspomagającej. Tachykardia może reagować na wlewy krystaloidów, kontrolę pobudzenia (np. benzodiazepiny) i kontrolę hipertermii (np. płyny, leki przeciwgorączkowe, aktywne środki chłodzące). U pacjentów z tachydysrytmią nadkomorową z wąskimi zespołami QRS, powodującą pogorszenie hemodynamiczne lub ból niedokrwienny, należy podać próbną dawkę fizostygminy w ciągu 2-5 minut. Arytmie komorowe można leczyć lidokainą.

Panowanie nad napadami drgawkowymi za pomocą benzodiazepin, najlepiej diazepamu lub lorazepamu. W przypadku nie dających się opanować napadów należy stosować fenobarbital i inne barbiturany. Fenytoina nie ma udowodnionej roli w leczeniu napadów wywołanych przez toksyny i nie powinna być stosowana. Należy powtórzyć badanie EKG bezpośrednio po wystąpieniu aktywności napadu, ponieważ kwasica może nasilać zaburzenia przewodzenia w przypadku stosowania niektórych leków.

Pacjenci z omamami często reagują na uspokojenie i nie wymagają szczególnego leczenia, chyba że występuje u nich również znaczne pobudzenie psychoruchowe. Pobudzenie można leczyć specyficzną odtrutką, fizostygminą, lub niespecyficznie benzodiazepinami. Chociaż jej stosowanie jest kontrowersyjne, fizostygmina jest bezpieczna i skuteczna w kontrolowaniu delirium z pobudzeniem, jeśli w EKG nie stwierdza się wydłużenia odstępów PR i QRS. Fenotiazyny są przeciwwskazane ze względu na ich właściwości antycholinergiczne. Należy wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego, jeśli u pacjenta występują oznaki lub objawy zatrzymania moczu.

Odtrutką na toksyczność antycholinergiczną jest salicylan fizostygminy. Fizostygmina jest jedynym odwracalnym inhibitorem acetylocholinoesterazy zdolnym do bezpośredniego antagonizowania objawów toksyczności antycholinergicznej w OUN; jest to nienaładowana amina trzeciorzędowa, która skutecznie przekracza barierę krew-mózg.

Poprzez hamowanie acetylocholinoesterazy, enzymu odpowiedzialnego za hydrolizę acetylocholiny, zwiększone stężenie acetylocholiny nasila pobudzenie receptorów muskarynowych i nikotynowych. Fizostygmina może odwrócić ośrodkowe skutki śpiączki, drgawek, ciężkich dyskinez, halucynacji, pobudzenia i depresji oddechowej. Najczęstszym wskazaniem do stosowania fizostygminy jest kontrolowanie delirium z pobudzeniem.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi z fizostygminą są obwodowe objawy cholinergiczne (np. wymioty, biegunka, skurcze brzucha, diaforeza). Fizostygmina może również powodować drgawki, powikłanie często zgłaszane w przypadku podawania osobom z zatruciem trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. Rzadko, fizostygmina może wywołać bradyasystolię; w literaturze opisano trzy przypadki tego powikłania, a wszystkie wystąpiły u pacjentów, którym podano fizostygminę w związku z ciężkim zatruciem trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Aby uniknąć bradyasystolii, nie należy podawać fizostygminy pacjentom, u których w EKG stwierdza się wydłużenie odstępu PR lub QRS.

Większość pacjentów może być bezpiecznie leczona bez fizostygminy, ale jej stosowanie jest zalecane w przypadku występowania co najmniej jednej z poniższych nieprawidłowości:

• Tachydysrytmie z następowym kompromisem hemodynamicznym
• Nieprzeciągające się napady drgawkowe
• Ciężkie pobudzenie (ang. lub psychoza (w których pacjent jest uważany za zagrożenie dla siebie lub innych)

Ale niektórzy autorzy zalecają stosowanie benzodiazepin jako leków pierwszego rzutu w celu opanowania pobudzenia.jako środków pierwszego rzutu w celu kontroli pobudzenia związanego z zespołem antycholinergicznym, jedno z badań sugeruje, że fizostygmina jest znacznie skuteczniejsza i nie mniej bezpieczna do stosowania w tej sytuacji.

Fizostygmina jest przeciwwskazana u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia serca (wydłużenie odstępów PR i QRS) w zapisie EKG.

Decyzje o przyjęciu do szpitala są oparte na symptomatologii pacjenta. Pacjenci bez objawów antycholinergicznych mogą być wypisani po 4-6 godzinnym okresie obserwacji. Osoby z początkową łagodną toksycznością, która ustępuje podczas początkowej obserwacji, również mogą zostać wypisane.

Przyjmowanie i monitorowanie pacjentów z objawami, zwykle w warunkach oddziału intensywnej terapii, do czasu udokumentowania 4-godzinnego okresu bezobjawowego bez stosowania odtrutki lub leczenia wspomagającego.

Pacjentów z objawami należy przyjmować i monitorować, zwykle w warunkach oddziału intensywnej terapii, do czasu udokumentowania 4-godzinnego okresu bezobjawowego bez stosowania odtrutki lub leczenia wspomagającego.

Pacjentów z objawami należy przyjmować i monitorować w warunkach oddziału intensywnej terapii.