Anticipating pulmonary complications after thoracotomy: the FLAM Score

Badanie to było prospektywnym badaniem zaprojektowanym w celu włączenia 300 pacjentów poddanych torakotomii tylno-bocznej na Oddziale Torakochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Nicei, Francja. Zostało ono zatwierdzone przez Internal Review Boards. Pacjenci byli kwalifikowani do badania, jeśli: 1) zostali poddani torakotomii tylno-bocznej; 2) zastosowano u nich znieczulenie zewnątrzoponowe; 3) kontrola bólu była skuteczna (zdefiniowana jako wizualna skala analogowa -VAS-ocena ≤ 35 w spoczynku i ≤ 60 podczas fizjoterapii); 4) uzyskano świadomą zgodę. Pacjenci, którzy mieli dwa pomiary VAS w spoczynku ≥ 35 lub jeden pomiar VAS ≥ 60 podczas fizjoterapii w danym dniu, zostali wykluczeni z protokołu.

W okresie badania punktacja miała charakter wyłącznie obserwacyjny. Na podstawie wyniku FLAM nie podejmowano żadnych decyzji diagnostycznych ani terapeutycznych. Nie wykonywano żadnych procedur specyficznych dla badania, a wszystkie wykonywane oceny były częścią rutynowej opieki klinicznej.

Zabieg chirurgiczny wykonywano przez torakotomię tylno-boczną z przecięciem mięśnia latissimus dorsi. Po operacji wszyscy pacjenci zostali przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej na 24-48 godzin. Analgezję zewnątrzoponową utrzymywano do 5. doby pooperacyjnej (POD), a następnie zastąpiono ją podskórnym wstrzyknięciem morfiny. Po krótkotrwałej profilaktyce antybiotykowej, po torakotomii nie rozpoczynano rutynowej antybiotykoterapii. Pierwszy drenaż klatki piersiowej usuwano zwykle na POD 3, a drugi na POD 5, jeśli było to możliwe (płyn < 200 cc/24 godziny, brak przecieku powietrza).

Pacjenci mieli dwie 15-minutowe sesje fizjoterapii klatki piersiowej dziennie przez pierwsze 7 dni pooperacyjnych. Poziom bólu był oceniany przez pielęgniarkę z personelu na podstawie wizualnej skali analogowej 5 razy/dobę. Wszyscy chorzy mieli codziennie ocenianą punktację FLAM przez pierwsze 7 dni pooperacyjnych. Pierwsza częściowa ocena skali FLAM była dokonywana podczas obchodu oddziału przez chirurga i podlegała modyfikacji w ciągu dnia, gdy uzyskiwano kolejne oceny.

Skala FLAM

Skala FLAM została opracowana w Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu w Nicei we Francji przez dwóch autorów (FL, MA), których inicjały dały nazwę tej skali. Parametry skali FLAM zostały wybrane na podstawie retrospektywnej analizy bazy danych Kliniki Torakochirurgii przeprowadzonej w marcu 2002 roku oraz na podstawie analizy danych z małego badania pilotażowego rozpoczętego w maju 2002 roku. Ostateczne parametry punktacji FLAM zostały określone we wrześniu 2002 roku, a wszyscy uczestniczący w badaniu członkowie personelu zostali przeszkoleni w ich stosowaniu przed rozpoczęciem badania.

Punktacja FLAM składa się z 3 głównych parametrów (duszność, RTG klatki piersiowej i podawany tlen) oraz 4 parametrów drugorzędnych (ilość wydzieliny oskrzelowej, jakość wydzieliny oskrzelowej, kaszel i osłuchiwanie płuc).

Dyspnea była definiowana jako częstość oddechów ≥ 20/minutę, trwająca dłużej niż 2 minuty lub związana ze spadkiem pulsoksymetrii ≥ 10% od ostatniej zarejestrowanej wartości. Dla tego parametru możliwe były trzy różne punktacje. Punktacja za duszność wynosiła 0, gdy duszność nie występowała; 5, gdy duszność występowała tylko podczas fizjoterapii klatki piersiowej lub aktywnej mobilizacji; i 10, gdy duszność występowała w spoczynku.

Rtg klatki piersiowej oceniano w następujący sposób: punktacja wynosiła 0, gdy nie występowały żadne nieprawidłowości, i 5, gdy występowała niedodma zrazikowa lub zapalenie płuc. Całkowitą niedodmę, częściową niedodmę po pneumonektomii, zapalenie płuc obejmujące całe płuco i obustronne zapalenie płuc oceniano na 10. W przypadku zapalenia płuc anomalie radiologiczne były brane pod uwagę tylko wtedy, gdy spełnione były kliniczne kryteria zapalenia płuc (patrz rozdział „Powikłania płucne”).

Ocena tlenowa odpowiadała największej szybkości podawania tlenu (w liczbie litrów tlenu/minutę), maksymalnie do 15 litrów/minutę, dostarczonej w ciągu poprzedniej doby w celu utrzymania saturacji hemoglobiny ≥ 94% (zakres 0-15), zarejestrowanej przez pulsoksymetrię. Punktacja tlenowa wynosiła od 0 do 15.

Mniejsze parametry oceniane w skali FLAM były oceniane w skali 0-2. Ilość wydzieliny oskrzelowej oceniano na 0, jeśli wynosiła mniej niż 5 ml/24 h, na 1, jeśli wynosiła od 5 do 10 ml/24 h, na 2, jeśli wynosiła powyżej 10 ml/24 h. Ocenę jakości wydzieliny oskrzelowej oceniano na 0 w przypadku braku wydzieliny lub wydzieliny śluzowej, na 1 w przypadku wydzieliny śluzowo-moczowej, na 2 w przypadku wydzieliny ropnej. Kaszel efektywny oceniano na 0, kaszel częściowo nieefektywny na 1, a kaszel nieefektywny na 2. Osłuchiwanie klatki piersiowej oceniano na 0, gdy nie było żadnych nieprawidłowości, na 1, gdy odgłosy wydzieliny ustępowały po kaszlu, na 2, gdy odgłosy wydzieliny były zawsze obecne.

Punktacja FLAM dla danego dnia była sumą wszystkich 7 parametrów. Maksymalny możliwy wynik dla pacjentów bez intubacji wynosił 43 punkty. Pacjenci zaintubowani mieli z definicji wynik 45.

Powikłania płucne

Brano pod uwagę następujące powikłania płucne: (1) ARDS, zdefiniowany jako niewydolność oddechowa o ostrym początku, PaO2/frakcja natchnionego O2 < 200 mm Hg i obustronne nacieki widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej, oraz ciśnienie zaklinowania płuc < 20 ; (2) ALI, definiowane na podstawie tych samych kryteriów co ARDS, ale z PaO2/frakcją natchnionego tlenu < 300 mm Hg; (3) zapalenie płuc, definiowane przez obecność co najmniej 3 z następujących kryteriów: utrzymujący się naciek w płucach na zdjęciu RTG klatki piersiowej, gorączka >38°, liczba białych krwinek >10000/mm3 lub <3000/mm3, ropna wydzielina, udokumentowana obecność drobnoustrojów w plwocinie lub bronchoaspiracie; (4) niedodma, zdefiniowana jako niedodma płatowa lub całopłucna wymagająca bronchoskopii, (5) zatorowość płucna udokumentowana scyntygrafią wentylacyjną/perfuzyjną płuc lub angioskopią, (6) obrzęk płuc; i (7) astma, zdefiniowana jako epizod skurczu oskrzeli połączony z dusznością i kaszlem z powodu przemijającego globalnego zwężenia dróg oddechowych. Niewydolność oddechowa została zdefiniowana jako potrzeba nieinwazyjnej wentylacji, pooperacyjnej zależności mechanicznej > 12 godzin, lub ponownej intubacji.

Analiza statystyczna

Wyniki FLAM u pacjentów, u których nie wystąpiły powikłania płucne, zostały porównane z wynikami FLAM u pacjentów, u których wystąpiły powikłania płucne za pomocą przedstawienia graficznego. Wyniki FLAM były następnie analizowane oddzielnie dla każdego typu powikłania płucnego występującego co najmniej dwa razy w badaniu. W celu poszukiwania wczesnych zmian w punktacji FLAM u pacjentów z powikłaniami płucnymi, ich punktację w 24 i 48 godzinie przed wystąpieniem powikłania płucnego porównano z punktacją z tych samych dni u pacjentów bez powikłań (kontrola). Porównań dokonano przy użyciu testu t-Studenta.

Aby ustalić, czy maksymalna punktacja FLAM zarejestrowana dla każdego pacjenta była niezależnym czynnikiem prognostycznym dla powikłań oddechowych, niewydolności oddechowej lub zgonu, użyliśmy wielokrotnych modeli regresji logistycznej, w tym przedoperacyjnego FEV1%, który jest powszechnie uznanym czynnikiem prognostycznym powikłań oddechowych, oraz typu operacji, ponieważ ryzyko zagrażających życiu powikłań jest wyższe po pneumonektomii.

Krzywe charakterystyki odbiorca-operacja (ROC) zostały użyte do oceny wydajności skali FLAM w identyfikacji powikłań płucnych po resekcji płuca. Każda unikalna wartość FLAM została użyta jako punkt odcięcia w celu obliczenia czułości i specyficzności szacunków określających krzywą i obszar pod krzywą (AUC).