ANTICOAGULATION DRUGS: WHAT NURSES NEED TO KNOW
Celem tego działania CE jest dostarczenie pielęgniarkom i pielęgniarzom praktykom wiedzy i umiejętności w zakresie zarządzania pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe. Po przeczytaniu tego artykułu będziesz w stanie:
- Zidentyfikować powszechne wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych
- Opisać wymagania dotyczące monitorowania
- Rozważyć ważne implikacje dotyczące bezpieczeństwa, aby pomóc w zapobieganiu powikłaniom
- Przedyskutować potrzeby edukacyjne pacjentów/rodzin związane z lekami przeciwzakrzepowymi
Autorzy: Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN
Leki przeciwzakrzepowe są lekami wysokiego ryzyka.1 Istnieje bardzo małe okno dla dawkowania terapeutycznego: zbyt duża dawka leku może powodować krwawienie, a zbyt mała może prowadzić do wykrzepiania. W 2008 roku Joint Commission opublikowała nowy Narodowy Cel Bezpieczeństwa Pacjentów (National Patient Safety Goal – NPSG), który dotyczy leków przeciwzakrzepowych wysokiego ryzyka stosowanych w leczeniu. Cel ten, z datą wdrożenia przypadającą na styczeń 2009 roku, wymagał od organizacji opracowania i wdrożenia standardowych praktyk w celu ograniczenia szkód. Chociaż NPSG dotyczy wszystkich antykoagulantów, niniejsza oferta edukacyjna koncentruje się na najczęściej stosowanych antykoagulantach: heparynie niefrakcjonowanej (UFH), heparynie drobnocząsteczkowej (LMWH) i warfarynie.
Monitorowanie i implikacje dotyczące bezpieczeństwa
Heparyna wymaga ścisłego monitorowania ze względu na wąski indeks terapeutyczny, zwiększone ryzyko krwawienia i możliwość wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT). Monitorowanie obejmuje dokładną ocenę pacjenta od stóp do głów pod kątem potencjalnych działań niepożądanych oraz monitorowanie laboratoryjne.
Krwawienie jest najczęstszym działaniem niepożądanym i może występować w różny sposób: krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł, krwioplucie, krwiomocz, melena lub krwotok. Nierozpoznane i niekontrolowane krwawienie może prowadzić do zapaści sercowo-naczyniowej lub tamponady serca. W przypadku poważnego krwawienia należy odstawić heparynę, a w razie konieczności można podać siarczan protaminy.
Topenia indukowana heparyną (HIT) jest reakcją indukowaną przeciwciałami, charakteryzującą się głębokim zmniejszeniem liczby płytek krwi – zazwyczaj o 50% w stosunku do wartości wyjściowych2 – w ciągu 5 do 10 dni po ekspozycji na heparynę. Jest to stan potencjalnie zagrażający życiu i powoduje zakrzepicę u około 50% dotkniętych nim pacjentów. Leczenie polega na przerwaniu stosowania wszystkich produktów heparynowych (w tym płukanek) i podaniu antykoagulantu nieheparynowego. Świadczeniodawcy powinni starannie dokumentować historię HIT w dokumentacji medycznej, a pacjenci powinni być edukowani w zakresie informowania wszystkich świadczeniodawców o historii HIT.
Monitorowanie laboratoryjne zazwyczaj obejmuje pomiary krzepliwości, takie jak czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), czas protrombinowy (PT), stężenie heparyny w osoczu (antyfaktor UFH Xa), czas krzepnięcia krwi pełnej, czas krzepnięcia po aktywacji oraz pełną morfologię krwi (CBC) w celu monitorowania płytek krwi i oceny krwawienia. aPTT jest najczęściej używany jako globalna miara ogólnej antykoagulacji pacjenta. Każda instytucja definiuje swój własny zakres terapeutyczny, zwykle od 1,5 do 2,5-krotności kontrolnego aPTT. Należy pamiętać, że aPTT jest pośrednim miernikiem efektu terapeutycznego heparyny; dlatego na poziom aPTT mogą wpływać liczne czynniki biologiczne, takie jak antykoagulanty tocznia, niedobór czynnika XII, podwyższony poziom prokoagulantu czynnika VIII, doustne antykoagulanty, choroby wątroby i interakcje lekowe. Ponadto na aPTT może mieć wpływ odczynnik użyty do wykonania testu; mogą występować różnice w aPTT w różnych instytucjach, wtórne do użytego odczynnika. Należy zauważyć, że istnieje silny związek między subterapeutycznymi wartościami aPTT a nawracającymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi; na drugim końcu spektrum znajduje się 7% wzrost szansy na krwawienie na każde 10-sekundowe zwiększenie aPTT, nawet jeśli aPTT nie przekracza 100 sekund.3
Atest anty-Xa jest alternatywnym laboratoryjnym pomiarem antykoagulacyjnym. Test ten jest bezpośrednią miarą aktywności heparyny i działa poprzez pomiar zdolności związanej z heparyną antytrombiny (AT) do hamowania pojedynczego enzymu, czynnika Xa. Zakres terapeutyczny dla aktywności anty-Xa UHF wynosi od 0,3 do 0,7 jednostek międzynarodowych heparyny na mililitr. Wysokie wartości oznaczają wysoki poziom heparyny; niskie wartości oznaczają niski poziom heparyny. W minimalnym stopniu wpływają na nią omówione powyżej czynniki biologiczne, ale z doświadczenia Johns Hopkins Hospital (JHH) wynika, że niewielka liczba pacjentów ma prawidłowe wyniki oznaczeń anty-Xa UFH z podwyższonym aPTT. Ze względu na ryzyko krwawienia, połączenie obu testów może być korzystne u pacjentów ze złożoną chorobą.
Napędzane przez pielęgniarki nomogramy heparyny dla dożylnego podawania heparyny są używane w JHH do zarządzania potrzebami antykoagulacyjnymi wielu dorosłych pacjentów. Lekarze zamawiają docelową terapię przeciwzakrzepową heparyną, a pielęgniarki stosują algorytm kliniczny, aby kierować opieką. Pielęgniarki uzyskują wyniki podstawowych badań laboratoryjnych, obliczają i podają początkową dawkę bolusa, zamawiają i oceniają wyniki badań antykoagulacyjnych oraz miareczkują heparynę do celu terapeutycznego w oparciu o algorytm kliniczny i prezentację pacjenta. Monitorowanie laboratoryjne obejmuje uzyskiwanie i ocenę wyników badań co 6 godzin po zmianie dawki, aż do momentu, gdy dwa kolejne wyniki badań antykoagulacyjnych będą zgodne z celem. Po osiągnięciu docelowego stężenia antykoagulacyjnego, wyniki badań laboratoryjnych są monitorowane raz na dobę.
Edukacja pacjenta
Pacjentów leczonych antykoagulantami należy edukować na temat zwiększonego ryzyka krwawienia, monitorowania krwawienia, postępowania w przypadku jego wystąpienia oraz informacji dotyczących poszczególnych leków.
Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH)
Wskazania
Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH), podobnie jak UFH, jest stosowana w leczeniu i zapobieganiu VTE. Istnieje kilka zalet LMWH w porównaniu z UFH: dłuższy okres półtrwania, większa biodostępność, przewidywalna odpowiedź na dawkę i zmniejszone ryzyko HIT. Dawkowanie opiera się na masie ciała pacjenta, schemacie podawania i względach specyficznych dla danego pacjenta.
Monitorowanie i implikacje dotyczące bezpieczeństwa
Ocena pielęgniarska pacjenta przyjmującego LMWH jest taka sama jak w przypadku pacjenta przyjmującego UFH; jednakże monitorowanie laboratoryjne jest rzadko wymagane.4 Monitorowanie stężenia anty-Xa w LMWH może być uzasadnione w przypadku szczególnych stanów pacjenta: otyłości (BMI większe niż 50 kg/m2); niskiego wzrostu (mniej niż 50 kg); zaburzonej czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min); oraz ciąży. Badanie laboratoryjne anty-Xa dla LMWH różni się od badania laboratoryjnego anty-Xa dla UFH; zakresy docelowe (szczytowe) dla anty-Xa LMWH wynoszą w przybliżeniu od 0,6 do 1,0,5
Dawka LMWH powinna być dostosowana, jeśli anty-Xa nie znajduje się w pożądanym zakresie docelowym na zlecenie świadczeniodawcy.
Przy przechodzeniu z wlewu heparyny na podskórną LMWH, należy przerwać wlew jednocześnie z pierwszą dawką LMWH.
Edukacja pacjenta
Potrzeby edukacyjne pacjenta są podobne jak w przypadku UFH. Ponadto pacjenci, którzy będą samodzielnie podawać LMWH, muszą zostać poinstruowani o prawidłowej technice podawania podskórnego.
Warfaryna (Coumadin)
Wskazania
Warfaryna ma podobne wskazania kliniczne jak UFH. Jest dostępna zarówno w postaci dożylnej, jak i doustnej, ale najczęściej jest stosowana jako doustny antykoagulant. Jest preferowana w stosunku do UFH i LMWH, gdy pacjent wymaga długotrwałej antykoagulacji.
Monitorowanie i implikacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania
Warfaryna ma wąski indeks terapeutyczny, dlatego monitorowanie obejmuje ocenę potencjalnych działań niepożądanych, badania laboratoryjne w celu miareczkowania dawki oraz czujność na potencjalne interakcje lekowe i pokarmowe.
Krwawienie jest najczęstszym działaniem niepożądanym, najczęściej w obrębie przewodu pokarmowego. Warfaryna może powodować martwicę skóry lub zespół zatoru cholesterolowego. Na metabolizm leku mogą mieć wpływ określone czynniki występujące u pacjenta. Na przykład czynna choroba wątroby, niektóre leki i podeszły wiek mogą nasilać reakcję na warfarynę.
Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest zalecaną metodą monitorowania warfaryny, a docelowa wartość jest ustalana przez lekarza na podstawie wskazań klinicznych. W leczeniu lub zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym odpowiedni może być wskaźnik INR 2 do 3; wyższe wartości 2,5 do 3,5 mogą być odpowiednie dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.6 Podstawowe wartości INR i CBC powinny być uzyskane przed rozpoczęciem leczenia warfaryną i ponownie oceniane aż do osiągnięcia zakresu terapeutycznego. Zmiana dawki może potrwać 2-3 dni, dlatego codzienne zwiększanie dawki w celu osiągnięcia docelowego poziomu nie jest zazwyczaj wskazane. Jeśli pacjent przechodzi z heparyny podawanej dożylnie na warfarynę podawaną doustnie, podawanie heparyny należy kontynuować przez co najmniej 24 godziny po osiągnięciu przez INR zleconego zakresu docelowego. U pacjentów przyjmujących jednocześnie heparynę i warfarynę zaleca się codzienne monitorowanie PT/INR i aPTT.
Warfaryna ma wiele potencjalnych interakcji z lekami i żywnością. Do często przepisywanych leków, które mogą zwiększać stężenie antykoagulacyjne i INR należą: acetaminofen, metronidazol, sulfametoksalon i omeprazol. Pokarmy zawierające witaminę K mogą zmniejszać antykoagulację i INR.
Edukacja pacjenta Tematy edukacji pacjenta stosującego warfarynę obejmują stosowanie się do leków, docelowy INR, znaczenie monitorowania laboratoryjnego oraz konieczność informowania dostawcy o zmianach w sposobie przyjmowania leków. Edukacja żywieniowa jest bardzo istotna, szczególnie w odniesieniu do pokarmów zawierających witaminę K. Pacjent nie musi unikać pokarmów bogatych w witaminę K, ale musi być konsekwentny w swoich nawykach konsumpcyjnych.
Wnioski
Leki przeciwzakrzepowe mogą ratować życie. Pielęgniarki muszą starannie oceniać, ściśle monitorować i wszechstronnie edukować pacjenta otrzymującego leki przeciwzakrzepowe, aby zapewnić mu pełne korzyści z terapii przeciwzakrzepowej i zminimalizować potencjalne szkody.