ARTHROPATIA CHARCOTA (NEUROARTHROPATIA)

Co to jest artropatia Charcota?

Artropatia Charcota, znana również jako neuroartropatia Charcota lub stopa i kostka Charcota, jest zespołem u pacjentów, którzy mają obwodową neuropatię, lub utratę czucia, w stopie i kostce. Pacjenci mogą doświadczać złamań i zwichnięć kości i stawów przy minimalnym lub żadnym znanym urazie.

Objawy

W początkowym okresie może wystąpić obrzęk, zaczerwienienie i zwiększona ciepłota stopy i kostki. W późniejszym okresie, kiedy dochodzi do złamań i zwichnięć, mogą wystąpić poważne deformacje stopy i stawu skokowego, w tym zapadnięcie się łuku śródstopia (często nazywane stopą typu rocker bottom) lub niestabilność stawu skokowego i tylnej części stopy. Zespół postępuje poprzez trzy ogólne stadia:

• Stopień 1 (ostry, rozwój-fragmentacja): wyraźne zaczerwienienie, obrzęk, ciepło; wczesne zdjęcia rentgenowskie wykazują obrzęk tkanek miękkich, a fragmentacja kości i zwichnięcie stawu mogą być zauważone kilka tygodni po wystąpieniu choroby
• Stopień 2 (podostry, koalescencja): zmniejszenie zaczerwienienia, obrzęku i ciepła; zdjęcia rentgenowskie wykazują wczesne gojenie się kości
• Stopień 3 (przewlekły, rekonstrukcja-konsolidacja): zaczerwienienie, obrzęk, ciepło ustąpiły; często występuje gojenie się kości lub brak zrostu i resztkowa deformacja.

Przyczyny

Stopa Charcota występuje u pacjentów z neuropatią obwodową wynikającą z różnych schorzeń, w tym cukrzycy, trądu, kiły, poliomyelitis, przewlekłego alkoholizmu lub syringomielii. Powtarzające się mikrourazy przekraczające tempo gojenia mogą być przyczyną złamań i zwichnięć. Zmiany w krążeniu mogą powodować resorpcję kości, osłabiając ją i zwiększając podatność na złamania i zwichnięcia.

Artropatia Charcota może dotyczyć każdej części stopy i stawu skokowego. Może dotyczyć wielu regionów. Złamania i zwichnięcia często dotyczą kilku kości i stawów, z rozległą fragmentacją i deformacją.

Diagnoza

Czas pomiędzy wystąpieniem objawów a postawieniem diagnozy może wynosić kilka tygodni lub miesięcy. Często artropatia Charcota jest początkowo błędnie diagnozowana, ponieważ objawy mogą naśladować objawy urazu lub infekcji. Diagnoza opiera się na wysokim prawdopodobieństwie wystąpienia tego problemu u pacjentów z neuropatią. Zwiększone zaczerwienienie, obrzęk i ciepło mogą być jedynymi wczesnymi objawami. Unieruchomienie i uniesienie mogą pomóc w różnicowaniu pomiędzy infekcją a wczesnym Charcotem. Niektórzy pacjenci odczuwają ból. Wczesne zdjęcia mogą wykazywać obrzęk tkanek miękkich bez zmian kostnych, ale powtórzone zdjęcia rentgenowskie kilka tygodni lub miesięcy później mogą wykazać zmiany kostne i stawowe.

Leczenie

Niechirurgiczne: Leczenie niechirurgiczne obejmuje szynę ochronną, ortezę do chodzenia, ortezę lub gips. Wczesne noszenie ciężaru ciała jest dozwolone w stadium pierwszym przez 41% specjalistów, w stadium drugim przez 49% specjalistów, a pozostali specjaliści zalecają nienoszenie ciężaru ciała. Po stwierdzeniu stabilnego gojenia w stadium trzecim, leczenie obejmuje obuwie akomodacyjne z ortezami ochronnymi.

Chirurgiczne: Wybrani pacjenci z niestabilnością we wczesnych stadiach mogą być leczeni metodą otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia oraz zespolenia. W późniejszych stadiach, opcje chirurgiczne mogą obejmować osteotomię i zespolenie (korekcja deformacji) lub ostektomię (usunięcie kostnego występu, który mógłby spowodować owrzodzenie).

Wyleczenie

Wyleczenie może trwać kilka miesięcy. Czas gojenia po operacji może być dwukrotnie dłuższy niż w przypadku stopy niediabetycznej. W przypadku stopy i kostki Charcota, gojenie po zespoleniu może wymagać sześciomiesięcznej ochrony i ortez.

Stopa Charcota i kostka mogą nawracać lub zaostrzać się. Powszechne jest również występowanie choroby w obu stopach, co może spowodować trwałe upośledzenie sprawności. Pacjenci stosują obuwie ochronne i ortezy, a także ograniczają stanie i chodzenie do czynności wymaganych w codziennym życiu. Wymagana jest regularna, trwająca całe życie kontrola u specjalisty.

Ryzyko i powikłania

Szerokie deformacje mogą obejmować zapadnięcie się łuku śródstopia (zwane stopą z dnem bujanym) z towarzyszącym owrzodzeniem podeszwowym śródstopia. Deformacje mogą wystąpić w każdej części stopy i kostki i prowadzić do owrzodzeń spowodowanych naciskiem kości na but lub podłoże; owrzodzenia mogą ulec zakażeniu, a zakażenia mogą zagrażać kończynom i życiu. Niektóre stawy Charcota, takie jak staw skokowy, mogą goić się z tkanką włóknistą (non-union), co może skutkować dużą niestabilnością („stopa klapkowata”), która może predysponować do powstawania owrzodzeń i może być trudna do podtrzymania za pomocą ortez.

FAQs

Dlaczego często występuje opóźnienie pomiędzy wystąpieniem objawów a diagnozą stopy Charcota?
Początkowe objawy stopy Charcota są niespecyficzne i zazwyczaj są widoczne w innych, bardziej powszechnych schorzeniach, takich jak infekcje i schorzenia reumatologiczne. Wielu pacjentów nie odczuwa bólu lub odczuwa ból związany z istniejącą wcześniej neuropatią. Lekarze, którzy nie są specjalistami w dziedzinie ortopedii stóp i stawów skokowych mogą widzieć stopę Charcota bardzo niewiele razy w ciągu całej kariery zawodowej, rzadziej niż inne schorzenia, takie jak septyczne zapalenie stawów, podagra, reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalne choroby stawów.

Czy opóźnienie pomiędzy wystąpieniem objawów a postawieniem diagnozy pogarsza rokowanie?
Niekoniecznie. Niektóre przypadki artropatii Charcota stają się niestabilne w bardzo wczesnym stadium i ulegają destabilizacji zanim pacjent zgłosi się do lekarza. W innych przypadkach może dojść do destabilizacji, nawet jeśli stopa i kostka są optymalnie chronione na wczesnym etapie rozwoju problemu. Wczesne zabezpieczenie może pomóc w zmniejszeniu ryzyka dalszej niestabilności u niektórych pacjentów, ale niestabilność może wystąpić pomimo wczesnego zabezpieczenia. Masywna fragmentacja kości może powodować niestabilność w inny sposób niż złamanie wynikające z urazu u pacjenta bez neuropatii.

Jakie jest ogólne rokowanie?
Jeśli uda się uzyskać i utrzymać stabilną, nadającą się do butów lub ortez stopę, rokowanie jest ogólnie dobre. Ważne są jednak regularne wizyty u chirurga ortopedy zajmującego się stopami i stawami skokowymi, aby upewnić się, że z czasem nie dojdzie do żadnych zmian. Zmiany w położeniu stopy lub kostki mogą powodować trudności w noszeniu obuwia, ortez lub prowadzić do potencjalnych owrzodzeń i zakażeń.

W niektórych przypadkach nie udaje się uzyskać stopy nadającej się do butów i ortez, a wyniki leczenia zachowawczego lub chirurgicznego są gorsze. Utrzymujące się owrzodzenie, zakażenie i niepowodzenie leczenia może prowadzić do amputacji.