Co powiedzieć pacjentom opornym na leczenie

Pytanie:

„Czy kiedykolwiek powinienem powiedzieć moim pacjentom opornym na leczenie: 'Nie ma nic więcej, co można zrobić, aby ci pomóc'”?

Rakesh Jain, MD, MPH:

Pozwól mi odpowiedzieć, opowiadając niedawną, osobistą historię. U mojej szwagierki dwa lata temu zdiagnozowano raka płuc i pomimo początkowego sukcesu w leczeniu, nowotwór powrócił w agresywny sposób. Opiekował się nią jeden z najlepszych zespołów onkologicznych w Stanach Zjednoczonych. Próbowano wielu metod leczenia – niestety, bez powodzenia. Jej stan zdrowia znacznie się pogorszył, a jakość jej życia gwałtownie spadła.

Lekarze poprosili nas o rozważenie przerwania leczenia i zaoferowali opiekę hospicyjną. Powiedzieli nam, że realistycznie rzecz biorąc, szanse mojej szwagierki na przeżycie ponad czterech tygodni wynoszą mniej niż 1%. Powiedziano nam, że jej stan jest oporny na leczenie i nie mają nic więcej do zaoferowania.

Do tego czasu moja szwagierka była w śpiączce, a rodzina zwróciła się do mnie (jako jedynego lekarza w rodzinie) i poprosiła o moją opinię. Powiedziałem im, że szczerze mówiąc, nie ma realistycznej nadziei na wyzdrowienie. Zdecydowali się przerwać leczenie, zwrócili się o pomoc do hospicjum, a sześć dni później moja szwagierka zmarła w spokoju. Zdarzyło się to jakieś sześć miesięcy temu.

Jestem spokojny w swoim sercu, że dałem właściwą radę. Sytuacja była beznadziejna, a dalsze leczenie było po prostu okrutne i bezproduktywne. Dzielę się z Państwem tą bardzo osobistą historią, aby powiedzieć, że istnieją okoliczności w medycynie klinicznej, w których podjęcie uzasadnionej decyzji o wstrzymaniu dalszego leczenia jest rozważne i humanitarne.

Jednakże w leczeniu depresji nie jest to – zdecydowanie nie jest – droga, którą należy podążać. W tej kwestii chcę wyrazić się bardzo jasno. Chcę to powiedzieć tak jasno, jak tylko potrafię: W leczeniu depresji, nawet u pacjentów opornych na leczenie, nigdy nie ma momentu, w którym należałoby zalecać wstrzymanie leczenia lub zaniechanie dalszych prób terapeutycznych.

Mają Państwo prawo kwestionować moje stanowisko. Możesz zadawać sobie pytanie: „Czy on jest po prostu dziarskim optymistą, czy też jego myślenie oparte jest na dobrej nauce?”. To jest uczciwe pytanie. Pozwólcie, że przedstawię kilka dowodów na poparcie mojego stanowiska, aby nigdy nie rezygnować z leczenia pacjentów cierpiących na depresję, niezależnie od tego, jak oporna wydaje się ona w tym momencie.

Przede wszystkim przeanalizujmy dowody pochodzące z jednego z naszych głównych badań nad depresją – słynnego badania STAR*D. 1,2 Jeśli pamiętasz, coraz więcej pacjentów osiągało remisję w miarę przechodzenia z jednego etapu do drugiego. Oczywiście, z każdym krokiem wskaźniki były coraz niższe, ale należy pamiętać, że żaden krok nie prowadził do zerowego wzrostu korzyści. Każdy krok produkował przyrostowe korzyści, bez względu na to, jak małe to było. Jest to dowód na to, że nihilizm terapeutyczny nie ma miejsca w leczeniu depresji.

Mamy obecnie zatwierdzone przez FDA opcje leczenia depresji opornej na leczenie i depresji leczonej suboptymalnie. 3-5 Nadal obiecujące są metody wspomagania pracy tarczycy. 6 Liczba opcji gwałtownie wzrasta. My, klinicyści, mamy dziś do dyspozycji więcej narzędzi niż kiedykolwiek wcześniej.

Nie zapominajmy, że dobrze kontrolowane badania nad psychoterapią w depresji ujawniają siłę tych interwencji. 7 Szczęśliwie, jest to jeszcze jedna możliwość pomocy naszym pacjentom z depresją oporną na leczenie. Jeszcze mniej powodów do praktykowania terapeutycznego negatywizmu.

A co z wieloma dostępnymi nam metodami leczenia somatycznego? Terapia elektrokonwulsyjna jest nadal jednym z „wielkich przyjaciół” w przypadku patologii opornych na leczenie i uważam, że należy zaoferować ją większej liczbie pacjentów jako opcję leczenia, kiedy napotkają oporność na leczenie (zarówno w przypadku depresji jednobiegunowej, jak i dwubiegunowej). 8 Pojawienie się stymulacji nerwu błędnego 9 i przezczaszkowej stymulacji magnetycznej 10 w przypadku trudnej do leczenia depresji to mile widziane dodatki do naszego armamentarium. Głęboka stymulacja mózgu 11,12 wykazuje obiecujące wyniki również w tej populacji. Nawet psychochirurgia dla wyjątkowo opornych pacjentów jest obiecująca. 13

Niniejsze pytanie nie ma na celu omówienia podejścia krok po kroku do leczenia opornych na leczenie pacjentów z depresją, ale raczej energiczną obronę stanowiska, że nigdy nie należy porzucać nadziei. Rezygnacja z nadziei nie jest właściwa ani dla pacjenta, ani dla opiekującego się nim klinicysty. To nie jest podejście typu „z nieba nici”. Jest to naukowo, etycznie i realistycznie właściwe stanowisko dla wszystkich. Zawsze jest nadzieja nawet dla najbardziej opornych na leczenie pacjentów z depresją. Wierzę w to osobiście i wierzę, że nauka popiera to stanowisko.

Co o tym sądzisz? Serdecznie zapraszam do lektury!

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: czego się nauczyliśmy? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancja preparatu Symbyax w ostrej fazie leczenia depresji opornej na leczenie. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Extended-release quetiapine as adjunct to an antidepressant in patients with major depressive disorder: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Long term augmentation with T3 in refractory major depression. J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Psychosocial functioning in patients with Treatment-Resistant Depression after group cognitive behavioral therapy. BMC Psychiatry . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Comparative response to electroconvulsive therapy in medication-resistant bipolar I patients with depression and mixed state. J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Vagus nerve stimulation: indications and limitations. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression: six case reports and review. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . Głęboka stymulacja mózgu w psychiatrii. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Głęboka stymulacja mózgu: wskazania i dowody. Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Anterior cingulotomy for major depression: clinical outcome and relationship to lesion characteristics. Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677

.