Comparison of Bladder Wall Thickening and Presence of Internal Echoes Within the Bladder for the Diagnosis of Cystitis in Infants
Ostre bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego jest zakażeniem pęcherza moczowego, które zwykle przebiega drogą wstępującą. Rzadko zstępujące, hematogenne i zakaźne rozprzestrzenianie się bakterii powoduje zapalenie pęcherza moczowego. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego są E. coli i inne pałeczki Enterobacteriaceae, takie jak Enterobacter, Proteus mirabilis, Streptococcus, Klebsiella. W badaniu sonograficznym zapalenie pęcherza moczowego objawia się drobnymi echami w kształcie guzków w obrębie pęcherza moczowego oraz pogrubieniem ściany pęcherza moczowego. Jednak wyniki te są niewiarygodne i mogą być również obserwowane w innych schorzeniach (1).
Poprzednie badania sugerowały średnią grubość ściany pęcherza moczowego < 2 mm u zdrowych dzieci w obrazowaniu ultrasonograficznym (6-8). Jeguier i Rousseau dokonali pomiarów ściany pęcherza moczowego u 410 dzieci bez dolegliwości związanych z układem moczowym i stwierdzili, że istnieje liniowa zależność między wypełnieniem pęcherza a grubością jego ściany. Zaproponowali górne granice średniej grubości 3 mm, gdy pęcherz jest wypełniony i 5 mm, gdy pęcherz jest pusty (9). Ze względu na trudności w ocenie pełnego pęcherza u niemowląt, dla standaryzacji zbadaliśmy wszystkie pęcherze, gdy były umiarkowanie rozdęte i określiliśmy granicę na 3,9 mm. Milosevic i wsp. badali pomiar grubości ściany pęcherza moczowego w diagnostyce nawracających zakażeń dróg moczowych i cystitis cystica u dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym. Również oni określili 3,9 mm jako optymalną wartość odcięcia dla grubości ściany pęcherza. Stwierdzili 100% ujemną wartość predykcyjną dla rozpoznania cystitis cystica przy grubości ściany pęcherza < 3,9 mm. Stwierdzili oni również 95,2% pozytywnych wyników predykcyjnych dla rozpoznania cystitis cystica u pacjentów z grubością ściany pęcherza ≥ 3,9 mm (10).
Obecność esterazy leukocytów i azotynów w badaniu moczu metodą dip-stick, pyuria i bakteriuria w analizie mikroskopowej są wynikami badań laboratoryjnych, które sugerują zakażenie dróg moczowych (11). Również bakteriuria i patologiczne badanie moczu mogą być wynikiem zakażenia górnych dróg moczowych/ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W celu różnicowania pomiędzy zakażeniem górnych dróg moczowych/ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek a zapaleniem pęcherza moczowego/infekcją dolnych dróg moczowych, u niemowląt z gorączką 38°C i bólem/wrażliwością lędźwi oraz bakteriurią należy brać pod uwagę zakażenie górnych dróg moczowych/ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (12). Z tego powodu wykluczyliśmy wszystkich pacjentów z gorączką wyższą niż 38°C, a także z objawami ogólnoustrojowymi.
Wilches i wsp. analizowali korelację pomiędzy obecnością lub brakiem echa cząstek stałych w obrębie pęcherza moczowego na obrazach ultrasonograficznych a potwierdzonymi zakażeniami układu moczowego rozpoznanymi na podstawie dodatniego wyniku badania moczu, zgodnie z kryteriami ustalonymi przez Kolumbijskie Towarzystwo Urologiczne w wytycznych dotyczących zakażeń układu moczowego. W badanej populacji, która składała się zarówno z pacjentów pediatrycznych, jak i dorosłych, wykryli oni echa cząstek w pęcherzu moczowym na obrazie ultrasonograficznym z czułością 72,22% i specyficznością 48,28% dla rozpoznania infekcji dróg moczowych. Ich wskaźnik patologicznego badania moczu wynosił 56,5% (13). W porównaniu z naszą grupą z echem wewnętrznym (P2) (41,4%) ich wskaźnik patologicznego badania moczu był wyższy. Również u wszystkich naszych pacjentów z grubością ściany pęcherza moczowego wskaźnik patologicznego badania moczu wynosił 44,5%. (70 ze 157 pacjentów). Nasz wskaźnik patologicznego badania moczu był niższy niż u nich, prawdopodobnie dlatego, że wykluczyliśmy wszystkich pacjentów z powikłaniami, którzy mieli tendencję do zakażenia układu moczowego.
W piśmiennictwie brak jest badań dotyczących porównania obecności echa wewnętrznego w świetle pęcherza i pogrubienia objętości pęcherza w przewidywaniu wyników patologicznego badania moczu sugerujących zakażenie dolnych dróg moczowych u dzieci. Również okołopęcherzowe gromadzenie się płynu, które może być reakcją na zapalenie ściany pęcherza, nie było wcześniej badane jako możliwy wynik badania sonograficznego w kierunku zakażenia dolnych dróg moczowych.
Stwierdziliśmy statystycznie istotną różnicę w wykrywaniu patologicznych wyników badania moczu we wszystkich grupach z wyjątkiem grupy płynu okołopęcherzowego (P1) w porównaniu z grupą kontrolną (N). Szczególnie pogrubiała ściana i echa w świetle i w płynie okołocewkowym (P8) oraz pogrubiała ściana pęcherza i echa w świetle (P7) miały najwyższe wskaźniki patologicznego badania moczu (odpowiednio 60% i 54,5%).
Porównaliśmy również wyniki patologicznego badania moczu w trzech podgrupach grupy pogrubionej ściany (P3), która została sklasyfikowana według wielkości grubości ściany pęcherza. Wszystkie trzy podgrupy miały znacząco (P < 0.005) wyższe wyniki patologicznego badania moczu w porównaniu z grupą kontrolną (N). Jednak gdy porównano podgrupy 1 i 2 pod względem wykrywania patologicznych wyników badania moczu, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy. Jednakże odsetek patologicznych wyników badania moczu w podgrupie 3 był statystycznie istotnie wyższy niż w podgrupie 1 i podgrupie 2. Można więc sugerować, że odsetek patologicznych wyników badania moczu wzrasta wraz ze wzrostem grubości ściany, zwłaszcza gdy grubość ta przekracza 6 mm.
Badamy możliwy związek z płynem okołopęcherzowym i patologicznymi wynikami badania moczu z hipotezą, że reaktywne tworzenie się płynu może występować wtórnie do zapalenia ściany pęcherza. Sugeruje się, że tworzenie się wolnego płynu okołonerkowego występuje wtórnie do urazu/krwotoku i zapalenia/peritonitis (2). Sądzimy, że podobnie jak w przypadku tworzenia się płynu okołopęcherzowego w zapaleniu pęcherzyka żółciowego (14), płyn okołopęcherzowy może być widoczny w zapaleniu pęcherza moczowego, chociaż nie wykryliśmy statystycznie istotnej korelacji pomiędzy gromadzeniem się płynu okołopęcherzowego a wskaźnikami patologicznego badania moczu. Jednak w porównaniu z grupą kontrolną, grupa z płynem okołonerkowym miała nieistotnie wyższy wskaźnik patologicznego badania moczu. Również wskaźniki patologicznego badania moczu wzrastały, gdy płyn okołonerkowy towarzyszył pogrubieniu ściany pęcherza lub obecności echa wewnętrznego w ścianie pęcherza. Zalecamy więc, aby izolowana zbiórka płynu okołopęcherzowego przy braku dowodów na obecność torbieli jajnika oraz płynu okołorobotniczego lub wewnątrzotrzewnowego była uważnie badana, szczególnie u pacjentek z echem wewnętrznym w świetle pęcherza lub pogrubieniem ściany pęcherza.
We wszystkich grupach wskaźnik patologicznego badania moczu był wyższy wśród kobiet w porównaniu z mężczyznami. Z wyjątkiem grupy z płynem okołopęcherzowym (P1) (P > 0,05) we wszystkich grupach różnica w częstości badania moczu była istotna statystycznie między mężczyznami i kobietami (P < 0,05). Również w grupie kontrolnej wskaźnik patologicznego badania moczu był statystycznie wyższy u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 21,9% vs 6,2%). Różnice te wynikają prawdopodobnie z większej skłonności kobiet niż mężczyzn do zakażeń układu moczowego ze względów anatomicznych.
Generalnie grupy charakteryzowały się wysoką swoistością, ale niską czułością. Wskaźniki te, zwłaszcza w grupach P1, P6, P7 i P8, mogą wynikać z mniejszej liczby pacjentów. Również na przykład wskaźniki czułości dla grubości ściany pęcherza będą relatywnie wyższe niż dla grupy o grubości tylko ściany (P2), gdy weźmiemy pod uwagę pacjentów z grubością ściany w pozostałych grupach (P2 + P5 + P7 + P8).
Mimo niskich wskaźników czułości, sugerujemy, że płyn okołopęcherzowy, pogrubienie ściany pęcherza i obecność echa wewnętrznego w świetle pęcherza są związane z patologicznymi wynikami badania moczu. Szczególnie, gdy jeden lub więcej z tych procesów towarzyszy drugiemu, wskaźnik patologicznego badania moczu i wskaźnik swoistości wyraźnie wzrastają. Również wskaźnik patologicznego badania moczu wzrasta wraz z wielkością grubości ściany pęcherza moczowego. Ostatecznie uważamy, że należy opisać współistnienie tych zmian, a także podawać grubość pęcherza w milimetrach w przypadku pogrubienia ściany pęcherza w raportach ultrasonograficznych.