Endoskopia kapsułkowa zamiast kolonoskopii? FDA zatwierdza urządzenie PillCam COLON
By Jonathan J. Darrow
W styczniu Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła zastosowanie urządzenia PillCam COLON 2 jako minimalnie inwazyjnego sposobu oglądania jelita grubego, co z pewnością zostanie przyjęte z zadowoleniem przez amerykańskich pacjentów, którzy obecnie przechodzą około 14 milionów kolonoskopii rocznie. Chociaż zatwierdzenie stanowi duży krok naprzód, PillCam raczej nie wyprze jeszcze obecnych procedur.
Okrężnica jest tradycyjnie badana za pomocą optycznej kolonoskopii, procedury postrzeganej przez wielu jako niewygodna i krępująca, która wymaga wprowadzenia przez odbyt elastycznej rurki o długości 5-6 stóp w ramach badania, które może trwać od 30 do 60 minut. Powietrze musi być wpompowane przez odbyt w procesie zwanym „insuflacją”. W celu złagodzenia dyskomfortu zazwyczaj stosuje się środki uspokajające i leki przeciwbólowe. W przeciwieństwie do tego, urządzenie PillCam COLON zawiera źródło zasilania, źródło światła i dwie maleńkie kamery zamknięte w łatwej do połknięcia tabletce, która nie powoduje bólu ani nawet nie wywołuje żadnych odczuć podczas przemieszczania się przez jelito grube. Odzwierciedlając brak dyskomfortu, w jednym z raportów jednego z badaczy klinicznych zauważono, że kilku pacjentów nalegało na wykonanie zdjęć rentgenowskich w celu potwierdzenia, że urządzenie przeszło przez ich stolec (Konsument FDA). Pigułka wykonuje około 30 000 zdjęć przed naturalnym wydaleniem z organizmu, co zwykle ma miejsce przed upływem 10-godzinnego czasu pracy baterii.
Rejestr bezpieczeństwa endoskopii kapsułkowej, kategorii, do której należy PillCam COLON, jak dotąd wydaje się wypadać korzystnie w porównaniu z alternatywnymi rozwiązaniami. Endoskopia kapsułkowa może być mniej narażona na przypadkową perforację okrężnicy lub inne poważne powikłania, które występują w mniej niż 1% tradycyjnych kolonoskopii, pomimo najlepszych starań lekarza prowadzącego. Rozdarcie ściany okrężnicy może z kolei „szybko postępować do zapalenia otrzewnej i sepsy, niosąc ze sobą znaczną chorobowość i śmiertelność.” (Adam J. Hanson et al., Laparoscopic Repair of Colonoscopic Perforations: Indications and Guidelines, 11 J. Gastrointest. Surg. 655, 655 (2007)). Uraz śledziony lub inne poważne powikłania również rzadko występują w przypadku kolonoskopii optycznych. W przeciwieństwie do „wirtualnej kolonoskopii”, która wykorzystuje tomografię komputerową (CT) do zaglądania w głąb ciała, endoskopia kapsułkowa nie wiąże się z bombardowaniem ciała promieniowaniem. Wiodące badanie opublikowane w New England Journal of Medicine nie wykazało żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych wśród 320 osób, którym wszczepiono urządzenie PillCam COLON, i zakończyło się wnioskiem, że stosowanie tego urządzenia jest „bezpieczną metodą wizualizacji błony śluzowej jelita grubego poprzez płyny jelitowe bez konieczności stosowania sedacji lub insuflacji”. Niemniej jednak, endoskopia kapsułkowa nie jest wolna od ryzyka. Według firmy stojącej za PillCam, Given Imaging z siedzibą w Izraelu, było co najmniej osiem przypadków, w których zaawansowana technologicznie kapsułka utknęła („zatrzymała się”) wewnątrz przewodu pokarmowego, chociaż stanowi to mniej niż 1% uczestników badań klinicznych i wydaje się występować częściej u pacjentów z niedrożnością lub innymi schorzeniami, które mogą wymagać interwencji w każdym przypadku. Na przykład u pacjentów z rozpoznaną chorobą Crohna i podejrzeniem niedrożności jelita cienkiego odnotowano częstość zatrzymania kapsułek wynoszącą odpowiednio 5% i 21%. Jednak kapsułki, które są zatrzymane, nawet przez długi okres, niekoniecznie stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia (zob. Mukai Bhattarai et al., Longest Duration of Retention of Video Capsule: A Case Report and Literature Review, 5(7) World J. Gastrointestinal Endoscopy 352 (2013)).
Kolejnym atrakcyjnym aspektem endoskopii kapsułkowej jest koszt: Przy około 500 USD, PillCam kosztuje mniej niż kolonoskopia, która może kosztować od 800 USD do 4000 USD lub więcej. Ponadto, niewielka liczba konkurencyjnych kapsułek może ostatecznie pomóc w wywieraniu presji na obniżanie cen, w tym EndoCapsule japońskiej firmy Olympus, Sayaka japońskiej firmy RF Co. Ltd., MicroCam koreańskiej firmy IntroMedic oraz OMOM chińskiej firmy Jinshan Science and Technology Co. (Patrz również J.L. Toennies et al., Swallowable Medical Devices for Diagnosis and Surgery: The State of the Art, 224 J. Mechanical Eng’g Sci. 1397 (2009) (wydanie specjalne)). Gwałtowny spadek cen może być jednak mało prawdopodobny, częściowo z powodu braku przejrzystości cen i konfliktów interesów, które podobno charakteryzują przynajmniej niektóre segmenty branży urządzeń medycznych (New York Times; Health Affairs).
Mimo bezpieczeństwa, korzyści kosztowych i oczywistej atrakcyjności z perspektywy pacjenta, urządzenie PillCam COLON zostało zatwierdzone „do stosowania wyłącznie u pacjentów, u których wykonano niekompletną kolonoskopię optyczną”. Takie oznakowanie odzwierciedla ocenę FDA, że urządzenie PillCam COLON powinno być stosowane wyłącznie u tych pacjentów, u których nie można wykonać tradycyjnej kolonoskopii, co może mieć miejsce u pacjentów po operacjach w obrębie jamy brzusznej, z chorobą uchyłkową lub innymi schorzeniami jelita grubego. Tylko około 750 000 pacjentów, co stanowi około 5% z 14 milionów kolonoskopii wymienionych powyżej, doświadcza niekompletnych kolonoskopii, a zatem mieści się w zakresie zastosowania urządzenia PillCam COLON. Chociaż lekarze mogą zgodnie z prawem używać urządzeń medycznych „poza wskazaniami”, zgodnie z ich najlepszą wiedzą i oceną (karta informacyjna FDA), używanie ich przez lekarzy jako substytutu kolonoskopii jest mało prawdopodobne, chyba że i dopóki nie zostanie rozszerzone wskazanie na etykiecie.
Jeśli to ograniczone zatwierdzenie wydaje się niefortunne, streszczenie decyzji FDA wyjaśnia, że w badaniu 700 uczestników, którzy przeszli zarówno endoskopię kapsułkową, jak i kolonoskopię optyczną, kapsułka nie zidentyfikowała polipów około jednej trzeciej czasu (dokładna liczba zależy od zastosowanej metody obliczeniowej; patrz tabela 4 w streszczeniu decyzji i towarzyszącej dyskusji). Ograniczone oznakowanie odzwierciedla zatem obawy, że urządzenie PillCam COLON może nie zdiagnozować stanów, które byłyby widoczne w tradycyjnej kolonoskopii. W artykule z 2009 roku w New England Journal of Medicine podobnie stwierdzono, że urządzenie PillCam COLON nie jest tak dobre w wykrywaniu polipów w jelicie grubym jak standardowa kolonoskopia.
Obawy dotyczące skuteczności mogą nie być jedynym powodem ograniczonego oznakowania. Kolonoskopie generują większość przychodów dla większości lekarzy gastrologów (Zobacz Daniel Rosenberg, Given CEO: PillCam To Compete With Virtual Colonoscopy, Dow Jones Newswire, 17 maja 2005; patrz również Nowe testy, nowa przyszłość dla lekarzy), a anestezjolodzy również czerpią dochody z tej procedury. W 2013 r. szczególnie wnikliwe exposé w New York Times, zatytułowane Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures, wyjaśniało wysokie koszty i naciski przemysłu związane z wysokokosztowymi kolonoskopiami. Powszechne stosowanie endoskopii kapsułkowej (lub innych technik, takich jak badanie stolca) mogłoby naruszyć to status quo, potencjalnie umożliwiając wykonywanie badań przez lekarzy pierwszego kontaktu. Obrazy mogłyby być nawet przesyłane przez Internet do analizy przez przeszkolony personel w dowolnym miejscu na świecie. Rozszerzone zastosowanie PillCam COLON jako substytutu kolonoskopii może rzeczywiście być „matką” dla producentów kapsułek, jak stwierdzili analitycy, ale duży wzrost wykorzystania technologii endoskopii kapsułkowej może zmniejszyć przychody lekarzy z procedur, które są zastępowane. Analitycy pochwalili zarząd Given Imaging za sprytne pozycjonowanie urządzenia PillCam COLON jako dodatkowego narzędzia dla gastroenterologa, a nie substytutu tradycyjnych procedur.
Trudno jest stwierdzić, czy lub w jakim stopniu ta finansowa i polityczna dynamika opóźniła zatwierdzenie urządzenia PillCam do użytku w okrężnicy. Poprzednicy PillCam COLON zostali zatwierdzeni przez FDA w 2001 roku do obrazowania jelita cienkiego, a w 2004 roku do obrazowania przełyku. Jednak w 2008 roku FDA odrzuciła wniosek producenta o wprowadzenie urządzenia PillCam COLON do obrotu handlowego w Stanach Zjednoczonych, mimo że podobne urządzenie zostało zatwierdzone w Europie w 2006 roku i zostało ostatecznie sklasyfikowane przez FDA jako urządzenie klasy II (umiarkowanego ryzyka). (Patrz ogólnie Regulacje dotyczące urządzeń medycznych w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej, NEJM). Od europejskiego zatwierdzenia do decyzji FDA w zeszłym miesiącu minęło osiem lat. Zgodnie z komunikatem prasowym, do czasu zatwierdzenia w USA osiemdziesiąt krajów zezwoliło na komercyjną sprzedaż urządzenia PillCam COLON, w tym Japonia, Kanada i Australia.
Aczkolwiek niższa czułość w wykrywaniu polipów nakazuje ostrożność przy rozszerzaniu oznakowania urządzenia PillCam COLON, wyższa czułość kolonoskopii w porównaniu z endoskopią kapsułkową poprawia wyniki w zakresie zdrowia publicznego tylko w takim stopniu, w jakim pacjenci faktycznie poddają się procedurze diagnostycznej. Zwiększenie szans jest iluzoryczne, jeśli zastosowane podejście (tj. naleganie, aby pacjenci najpierw wykonali kolonoskopię) powoduje, że pacjenci pozostają na uboczu. Uwzględnienie perspektywy pacjenta jest szczególnie ważne w odniesieniu do profilaktyki, gdzie opóźnienia w poddawaniu się badaniom diagnostycznym mogą być śmiertelnie niebezpieczne. Rak jelita grubego jest drugim co do śmiertelności nowotworem w Stanach Zjednoczonych, zabijając 52 000 osób rocznie (patrz Centers for Disease Control), ale często jest uleczalny, jeśli zostanie wcześnie wykryty. Jednak tylko około dwie trzecie osób, które powinny poddać się kolonoskopii, rzeczywiście ją otrzymuje zgodnie z zaleceniami. W przypadku osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym i osób nie posiadających ubezpieczenia odsetek ten może być jeszcze niższy. Z oczywistych powodów, pacjenci w ogóle będą znacznie mniej niechętni do połknięcia bezbolesnej i tańszej tabletki-kamery niż do poddania się tradycyjnej kolonoskopii.
Władze zdrowotne powinny również rozważyć zakres, w jakim niższa czułość może być zrównoważona przez częstsze podawanie. Obecne wytyczne U.S. Preventive Services Task Force wzywają do kolonoskopii co 10 lat dla osób w wieku od 50 do 75 lat, ale pigułka mogłaby być z łatwością podawana częściej (chociaż spowodowałoby to wzrost kosztów). Wytyczne już przyznają, że częstsze badania przesiewowe z użyciem testu na krew utajoną w kale lub sigmoidoskopii są „w przybliżeniu tak samo skuteczne pod względem zyskanych lat życia” w porównaniu z kolonoskopią wykonywaną raz na dziesięć lat. Co więcej, podobnie jak w przypadku innych przełomowych technologii, korzyści techniczne z czasem prawdopodobnie zwiększą możliwości. Jako jedna z możliwości, jak to może się stać, 30,000 lub tak obrazów wykonanych przez endoskopię kapsułkową może być ostatecznie analizowane przy użyciu automatycznego oprogramowania zamiast, lub jako uzupełnienie, zawodnego i niekonsekwentnego ludzkiego oka (Zobacz Docs Can Miss Abnormalities Captured by Pill Cameras, Reuters).
Potencjalne korzyści, jakie endoskopia kapsułkowa oferuje w odniesieniu do bezpieczeństwa i komfortu pacjenta, raczej nie znikną, natomiast korzyści kosztowe i efektywność prawdopodobnie poprawią się z czasem. W ciągu zaledwie jednego pokolenia od teraz, pacjenci mogą patrzeć wstecz na dni strasznych, ale rutynowych badań kolonoskopowych ze współczuciem dla milionów zdrowych osób, które musiały poddać się tak niewygodnej procedurze.
Podziękowania: Autor pragnie podziękować Aaronowi Kesselheimowi i Ameetowi Sarpatwari za ich pomocny wkład.